Anda di halaman 1dari 2

FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : WIDIYO WENI WIGATI Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.2. Kondisi alat Mengidentifikasi alat dan - Mengecek label alat yang akan digunakan
dan bahan yang bahan yang disediakan - Mengecek kondisi alat yang akan digunakan
tersedia dan siap siap pakai dan sudah
untuk digunakan. dikalibrasi

3.1 Data riwayat - Mengidentifikasi - Mengkaji identitas psien


keperawatan kesehatan masa lalu - Mengkaji penyakit yang pernah dialami
diidentifikasi. pasien - Mengkaji penggunaan obat
- Mengidentifikasi - Mengkaji riwayat alergi
riwayat kesehatan - Mengkaji penyakit keturunan
keluarga - Mengkaji keluhan pasien saat masuk rawat
- Mengidentifikasi alasan
pasien rawat

3.2. Data - Mengkaji keadaan - Mengobservasi kesadaran pasien


pemeriks umum pasien - Melakukan hand higane
aan fisik - Mengukur tanda-tanda vital
- Melakukan pemeriksaan
diidentifi - Melakukan inpeksi, perkusi, auskultasi pada pasien
fisik head to toe
kasi.

- Mengkaji pemeriksaan - Mengkaji pemeriksaan laboratorium


3.3 Data pemeriksaan penunjang dan diagnostik - Mengkaji pemeriksaan radiologi
penunjang termasuk untuk pasien - Mengkaji pemeriksaan EKG
laboratorium dan
diagnostik
diidentifikasi.
4.1 Data hasil - Mengidentifikasi - Mengkaji biodata pasien
anamnesa dan anamnesa pasien - Mengkaji Riwayat penyakit sekarang
pemeriksaan - Mengidentifikasi - Mengkaji riwayat penyakit masa lalu
pemeriksaan fisik - Mengkaji kesehatan keluarga
fisik diklasifikasi pasien - Melakukan pemeriksaan fisik head to toe

4.2. Masalah Mengidentifikasi pola - Mengkaji pola Nutrisi pasien


keperawatan kebiasaan sehari –hari - Mengkaji Pola Eliminasi
diidentifikasi. sebelum sakit dan setelah - Mengkaji pola istirahat dan tidur
sakit - Mengkaji kebersihan diri,personal hygiene
4.3. Data Mengidentifikasi daftar Mengkaji hasil abnormal dari pemeriksaan head to toe
pengkajian pengkajian abnormal
fisik yang pasien
abnormal
diidentifikasi.

5.1. Hasil pengkajian Mengidentifikasi Melakukan observasi terhadap status /file pasien
dicatat pengkajian yang sudah
dilakukan ke pasien
5.2. Hasil analisa Mengidentifikasi hasil - Melakukan visite ke pasien
dan analisa dan interprestasi - Mengobservasi dokumentasi keperawatan
interpretasi yang sudah dilakukan ke
dicatat pasien

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................