FORM – 03 B .

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen: 18 januari 2018

Nama Asesor : Lasria Kristina S Tempat Asesmen: RS awalbros
Sumber pembanding ( SPO dll ): SPO cuci tangan, SPO memasang infus , SPO perawatan luka

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

1.2 Kondisi yang

Sebutkan kondisi  Luka yang basah dan tidak
mempermudah seperti apa yang bersih dan cara merawat
peyebaran infeksi mempermudah luka idak sesuai SPO
seperti: luka, peyebaran infeksi  Sistem imun pasien yang
penurunan sistem rendah akan lebih
imun, tindak mempercepat proses infeksi
invasive,  Tindakan ivasif seperti
pemasangan alat, memasang infus yang tidak
TPN (Total aseptik
Parenteral Nutrition)  TPN yang yang diberikan
diidentifikasi
lewat perifer akan lebih
meningkankan resiko
plebitis

1.3 Cara/pola penyebaran Sebutkan cara  Droplet, udara

infeksi dapat
penyebaran infeksi  Kontak
dijelaskan
 Vektor

2.3. Sumber-sumber Bagaimana cara  Hand hygiene (five moment)

penyebab dan proses
menekan sumber  Edukasi pasien dan
penyebaran
dijelaskan. sumber penyebab keluarga,pengunjung
dan penyebaran tentang inos
infeksi  Menjaga kebersihan

3.3. Proteksi dengan Apa yang dimaksud - Universal Precaution

standar universal dengan universal (Kewaspadaan universal)
precaution dilakukan
sesuai SOP. precation adalah langkah sederhana
 pencegahan infeksi yang
mengurangi resiko penularan
dari patogen yang ditularkan
melalui darah atau cairan tubuh
diantara pasien dan pekerja
kesehatan.

3.4 .Penghindaran pemberi

ADP apakah yang - Sarung tangan dan masker
asuhan dan pasien dipakai untuk
dari droplet, cairan kontak,droplet
tubuh, darah dari precation?
pasien terinfeksi
dilakukan

3.5 Penanganan sampah

medis dan non medis
dilakukan sesuai SOP.
Sampah apakah saja - Sampah medis adalah sampah
kah yang disebut yang terkontasimasi dengan cairan
sampah medis dan tubuh pasien
- Sampah non medis adalah sampah
non medis?
yang tidak terkotaminasi dengan
pasien

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................