Anda di halaman 1dari 2

FORM- 03 C Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen: 18 Januari 2018


Nama Asesor : Lasria Kristina S Tempat Asesmen: RS AwalBros
Sumber pembanding ( SPO dll ): SPO cuci tangan, SPO memasang infus , SPO perawatan luka

ha tan pasien Ketercapaian

No KUK Pertanyaan Standar Jawaban Ya Tidak


1.3 Cara/pola penyebaran Sebutkan penyakit yang penularan - Penularan melalui kontak seperti
infeksi dapat
dijelaskan
melalui kontak,droplet,Vektor? varicela,morbili
- Penularan melalui droplet TBC
- Penularan melalui Vektor demam
berdarah,cikungunya, Pes..
3.1.Tindakan medical Kapan kapan saja kita melakukan  Sebelum kontak dengan pasien
aseptik seperti mencuci
tangan
cuci tangan?  Setelah kontak dengan pasien
sebelum/sesudah  Setelah terpapar cairan tubuh pasien
tindakan teknik  Sebelum melakukan tindakan aseptik
pemisahan seperti
pakai sarung tangan,  Setelah kontak dari area pasien
menjaga lingkungan
bersih dilakukan sesuai
SOP.

Pengetahuan yang dimiliki oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal …………………’

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................


LEMBAR JAWABAN ASSESI

Nama Asesi : Tanggal :


Nama Asesor : Lasria Kristina S Tempat assesmen :

Soal :
1.3 Sebutkan penyakit yang penularan melalui kontak,droplet,Vektor?
3.1 Kapan kapan saja kita melakukan cuci tangan?

JAWABAN :
1.3
3.1