Formulir

PendaftaranAnggota Ref.

ASSALAMUALAIKUM, UNTUK MENJADI ANGGOTA HARAP PERHATIKAN HAL BERIKUT

1. Mohon diperhatikan Syarat dan Ketentuan
.4. Bagi yg sedang/pernah menjadi anggota partai
2. Pastikan data terisi dengan benar sesuai KTP politik lain, melampirkan surat pernyataan
3. Lampirkan Fotocopy KTP atau berkas scan KTP . pengunduran diri dari partai lama.

Mohon isi dengan data yang benar dan sesuai KTP

Kategori Pendaftar
Pelajar Mahasiswa Umum

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Agama

Tempat Lahir
tanggal bulan tahun
Tanggal Lahir
Belum Kawin Sudah Kawin Pernah Kawin

Status
PNS TNI POLRI LAIN-LAIN
Perkawinan

Status Pekerjaan

Pekerjaan
(isi bila status pekerjaan
lain-lain)

Alamat

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Provinsi

Alamat 2
isi bila alamat tinggal/domisili ___________, ____- ___ - ______
tidak sesuai KTP, atau
sedang tinggal di Luar
Negeri

Email (bila ada)

No. WA / HP
Aktif

_________________