Webinar Obesity Series (Pertemuan II):

Obesity & COVID-19: How to survive Pandemic Era

III. Recent Updates in Diagnosis and Management of PCOS

dr. Gita Pratama, Sp. OG-KFER, M. RepSc

 Ap aitu PCOS?
 Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) = a serious genetic, hormone, metabolic &
reproductive disorder that affects women.
 1-2 dari 10 perempuan menderita PCOS
 Hanya kira2 50% yang terdiagnosis  di US (di Indonesia, kurang dari itu!) 
sebelum usia 40 tahun bisa mengalami bbrp kondisi, spt: DM Tipe-2 atau Pre-diabetes
(<40 thn), meningkatkan kemungkinan utk kanker endometrium

 PCOS tidak hy berdampak pada wanita usia reproduktif, tapi jg hingga setelah
menopause – geriatric  terbawa sampai usia lanjut!
 Kriteria diagnosis PCOS:
- Kriteria oleh ESHRE/ASRM/Rotterdam 2003:
3 komponen:
 Oligo-anovulation  gangguan haid  oligomenorrhea (sedikit) atau
amenorrhea (tidak haid sama sekali)
 Hyperandrogenism  baik tanda secara klinis &/ biokimiawi
 Polycystic ovaries  gambaran dari USG  folikelnya banyak

 Harus dilakukan eksklusi terhadap kelainan endokrin lainnya, spt: gangguan

kelenjar tiroid, adrenal, prolactin, weight-related amenorrhea, dan androgen
secreting tumor (salah satu penyebab hiperandrogen juga)

 Update dari diagnosis morfolgi polycystic ovarian (2018):

 Memakai Transvaginal Ultrasound:
 - Follicle per ovary >18 &/ ovarian volume >10 mL if using new technology
(8MHz)  kalau yg lama itu masih pakai kriteria folikel per ovarium >12 &/
volume ovarium >10 cc

 Bisa juga pakai Transabdominal Ultrasound:

- Ovary volume >10 mL

 Bagaimana mendiagnosis PCOS pada remaja (adolescence  10 – 19 tahun)?

2 Kriteria (TANPA USG):
- Irregular menstrual cycles and ovulatory dysfunction (gangguan haid &
gangguan ovulasi)
- Hyperandrogenism (biochemical & clinical)

 Pola haid pd remaja berbeda:

- PCOS tidak bisa didiagnosis pada remaja yg baru 1 tahun sejak menarche
- Jika sudah >1 hingga <3 tahun post-menarche  definisi menstruasi yang ireguler
adalah <21 atau >45 hari (ada gangguan haid)
- Jika >3 tahun post-menarche  <21 atau >35 hari atau <8 siklus / tahun  bisa
mendiagnosis PCOS pada remaja maupun dewasa!
  PCOS dipengaruhi oleh 2 faktor:
- Genetik
- Epigenetik  sejak intrauterine  gangguan hormone, spt: kelebihan AMH,
kelebihan hormone androgen, dll; kemudian dipengaruhi juga oleh faktor
lingkungan setelah lahir spt obesitas dan resistensi insulin

Peningkatan LH:
- Secara normal, rasio FSH:LH = 1:1
- Pada PCOS  LH meningkat (karena peningkatan kisspeptin  peningkatan
produksi GnRH)  produksi androgen meningkat dari ovarium 
hyperandrogenism  folikel tdk bs tumbuh
 - Obesitas sentral:

 Paparan androgen yg berlebihan pada masa intrauterine & post-natal  perubahan

pola jaringan lemak  hyperplasia  peningkatan makrofag dan apoptosis 
peningkatan sitokin2 inflamasi  resistensi insulin
- Makrofag normal harusnya M2; tapi dalam kondisi obesitas, yg meningkat adalah
makrofag jenis M1  meningkatkan sitokin inflamasi  inflamasi kronik
derajat rendah

 Hormonal Regulations of Weight & Appetite:

 Leptin harusnya menurunkan nafsu makan
 Pada pasien PCOS dgn obesitas  leptin malah meningkatkan nafsu makan

 Patofisiologi PCOS:
 Folikel tidak bisa tumbuh, gangguan haid & ovulasi, infertilitas, perdarahan, dll

 Disbiosis microbiota usus juga dapat menjadi penyebab terjadinya PCOS  serat
pada usus berkurang, kerusakan epitel, peningkatan sitokin inflamasi, resistensi
insulin
 Defisiensi vitamin D jg berpengaruh terhadap resistensi insulin

 Jika sudah terjadi berbagai hal yg tadi  LH yang meningkat  bekerja pada sel
theca  peningkatan testosterone -> masuk ke sel granulosa & FSH rendah 
aromatase tdk bs mengubah semua testosterone jadi estrogen 
hyperandrogenism  follicle arrest!
 Pada masa subur wanita, harusnya ada 1 folikel dominan; tapi pada PCOS tidak
terjadi!

Normal

PCOS
  NORMALNYA  setelah ovulasi  ada progesterone (merupakan anti-estrogen)
 endometrium berubah scr normal  penipisan utk haid  melindungi dari
hyperplasia & menurunkan risiko kanker endometrium
 Pada pasien PCOS  tidak ada estrogen  tidak ada progesterone  patologi
endometrium  hyperplasia endometrium hingga Ca Endometrium!

 Hubungan obesitas dgn PCOS?

 Semakin tinggi BMI  meningkatkan infertilitas 9% stiap 1 unit peningkatn BMI
 LIngkar pinggang jg mempengaruhi:

- Peningkatan lemak visceral  peningkatan risiko utk PCOS

- Cut-off 80 cm

 Pasien PCOS berisiko utk mengalami resistensi insulin:

 Pemeriksaan hyperandrogenism:
 GEJALA KLINIS?  Ferriman-Gallwey Score (F-G Score)  melihat
pertumbuhan rambut yg berlebihan pada wanita (seharusnya tdk tumbuh disitu 
Hirsutism)
 BIOKIMIAWI?
- Hitung kadar free testosterone
- Hitung kadar free androgen index (FAI)
 Indonesia?  FAI >5
 Rumus:

FAI = Total testosterone/SHBG x 100%

 Terapi pada pasien PCOS dgn obesitas?

 WEIGHT MANAGEMENT
 Cara lama:
- Lifestyle Modification  Weight reduction & exercise
 1st line  obat utk menginduksi ovulasi spt clomiphene citrate, aromatase
inhibitor
 2nd Line  obat golongan gonadotropin, LOD (Laparoscopy Ovarian Drilling)
 3rd Line  IVF
 UPDATE ALGORITME TERAPI 2018:
- T e t a p u t a

lifestyle modification dengan diet sehat & olahraga

- 1

st
line Farmakologi  Letrozole (golongan aromatase inhibitor)!

 Menurut data suatu meta-analisis  lebih superior daripada clomiphene citrate:

 Keterangan:
o OR = Ovulation Rate
o PR = Pregnancy Rate
o LBR = Live Birth Rate
o MPR = Multiple Pregnancy Rate

 Harus hati2 bahwa obat Letrozole ini masih off-label di Indonesia, tapi sbenerny
sudah masuk guideline di byk negara maju & juga Indonesia

 Cara kerja CC (clomiphene citrate)?

o Kerja di hipofisis  menduduki reseptor estrogen di hipofisis 
membuat kondisi estrogen seakan2 rendah  FSH & LH naik  Follicle-
genesis

 Cara kerja Aromatase Inhibitor (cth: Letrozole)?

 o Kerja lokal di folikel  mengganggu konversi androgen jadi estrogen di
sel teca  estrogen rendah  FSH dan LH meningkat  Follicle-genesis
o Tidak menyebabkan penipisan endometrium

- Obat2 an lain:
- Pada pasien2 remaja atau yang blm mau punya anak  COCP (Combined Oral
Contraceptive Pill/ pil KB)  menurunkan kondisi hyperandrogenism 
memperbaiki siklus haid  teruskan hingga pasien mau menikah &/py anak

- Pada pasien remaja yg mengalami perdarahan (mis.: hingga sampai butuh

transfusi darah)  bisa berikan COCP  setelah sudah 8 thn dari menarche 
evaluasi kembali apakah memang PCOS/tdk

 RANGKUMAN TERAPI:
IV. Nutritional Management of PCOS: a key step for having
baby
Dr. dr. Fiastuti Witjaksono, MKM, MS, Sp.GK(K)

 28-88% wanita dgn PCOS  overweight & obese

 Klasifikasi overweight & obesitas berdasarkan BMI & lingkar pinggang:

 Cut-off obesitas  IMT 25.0

 Cut-off lingkar pinggang wanita yg bs meningkatkan risiko PCOS  >= 80 cm
 menggambarkan lemak mana yang ikut berperan dlm metabolisme (visceral /
sentral?)

 Bagaimana cara terapi obesitas?

PIRAMIDA TERAPI OBESITAS (klasik):

 LINI
PERTAMA:
LIFESTYLE

MODIFICATION!
 Bbrp opsi terapi nya:
 Faktor2 yg dpt mempengaruhi penurunan BB scr jangka panjang:
1. Medical Nutrition Therapy  konten energi & komposisi makronutrien

 Keseimbangan energi:
- Untuk pasien obesitas  diharapkan adalah NEGATIVE ENERGY BALANCE!
 energi intake < energi yg dikeluarkan

- 1 pound / ½ kg dari lemak = 3500 kalori  jika mau bikin pasien turun ½ kg, kt
harus bkin defisit 3500 kalori  tidak bisa dalam 1 hari, karena dlm 1 hari
kebutuhan utk wanita krg lebih 1500 – 2000 kalori  harus dibagi2, jadi
mungkin butuh sekitar 7 hari  1 hari dibuat sekitar defisit 500 kalori
- ENERGY CONTENT?
o Low-calorie diet (LCD)  yang disarankan untuk penurunan berat badan
pada pasien overweight & obesitas  bisa utk jangka panjang!
o Menurunkan lemak
o Very low-calorie diet  bisa digunakan utk menurunkan BB tapi tidak
jangka panjang (plg hy sekitar 1 tahun)
2. Kombinasi diet & terapi farmakologi
 Komposisi MAKRONUTRIEN:
- Karbohidrat >=55%
- Protein 15%
- Lemak <= 30%  perhatikan jenis2 lemaknya!  LOW-FAT DIET LEBIH
DISARANKAN UTK ORANG INDONESIA!
o Merupakan bagian dari low-calorie diet (LCD)
o Ketahui dulu tipikal makanan & minuman orang indo  tinggi
karbo, tinggi lemak jenuh (goreng2 an), tinggi sodium, tinggi tepung,
& makanan2 trendy (fast-food gtu2)  ANGKA OBESITAS DI
INDONESIA BLM PERNAH BS TURUN (RISKESDAS 2018)!
 Kebiasaan makanan SFA orang Indo PALING TINGGI daripada 40
negara lainnya:

 Makanan tinggi lemak jenuh  meningkatkan risiko non-communicable

diseases (spt: PCOS)

 Efek dari diet dengan indeks glikemik rendah (<55) lebih baik
 Efek dari suplementasi omega-3 terhadap level testosterone  LH
menurun, menurunkan testosterone, dan meningkatkan SHGB (sex-
hormone globulin binding)
 Omega-3  bisa berasal dari tanaman (rumput laut), ataupun
hewan (ikan2 an)
 Jika omega-3 rendah  kompetisi dgn omega-6 dlm tubuh:
 OMEGA-3  jadi EPA & DHA  low pro-
inflammatory potential, serta anti-inflammatory &
inflammation resolving
 OMEGA-6  jadi Asam Arakidonat  bersifat
potensial pro-inflamatory
 DIET MEDITERANIAN?
- Tinggi omega-3 & tinggi serat, low glycemic index  membantu memperbaiki
inflamasi, resistensi insulin dan hyperandrogenism

 Vitamin D?
- Pasien PCOS py risiko utk defisiensi vitamin D yg cukup besar

- Perbaikan vitamin D sangat membantu utk perbaikan siklus menstruasi,

pembentukan dominant folikel, menurunkan hirsutism, & menurunkan kejadian
acne

- Sumber dari Vitamin D itu tidak banyak  plg banyak hanya dari salmon, tuna,
makarel, fish liver oils, sarden, jamur (jumlah sedikit), makanan fortifikasi 
SUPLEMENTASI VITAMIN D BISA DIPERLUKAN
 - Paparan sinar matahari juga penting untuk pembentukan vitamin D  UV Index
di Jakarta pada jam 9 pagi sekitar 4 dengan paparan 5 menit  1000 IU vitamin D
(kulit sawo matang)
 Dasar perhitungan  lihat UV INDEX, BRP LAMA WAKTU PAPARAN
TERHADAP SINAR UV TSB dan BERAPA % LUAS TUBUH YG
TERPAPAR!

 Jenis kulit jg mempengaruhi:


Farmakoterapi (yg di setujui oleh FDA)i:
- Orlistat (kerja perifer)
- Lorcaserin (sentral)
 - Phentermine-topiramate (sentral)
- Naltrexone-bupropion (sentral)
- Liraglutide (sentral)

 Efek obat yg kerja sentral & perifer sebenarnya mirip2!

 Efek bbrp obat dgn lifestyle intervention:

1) Efek Orlistat (kerja PERIFER) + modifikasi gaya hidup

 Efek orlistat terhadap pasien PCOS yg obesitas itu BAIK  menurukan BB,
meningkatkan metabolisme lipid & menurunkan resistensi insulin, memperbaiki
gangguan hormone seksual, efek positif terhadap pregnancy outcome
(meningkatkan fertilitas)

2) Efek Liraglutide (kerja SENTRAL) + modifikasi gaya hidup

3. Kombinasi diet & aktivitas fisik
 Olahraga dgn moderate intensity  menurunkan BB dan menurunkan resistensi
insulin yg cukup banyak
 4. Maintenance therapy
 Perlu dilakukan untuk mendapatkan long-term weight management!

SESI TANYA-JAWAB:
1. Penderita PCOS dgn haid teratur masih butuh terapi anti-diabetik selain manajemen diet
& olaraga?
Jawab: jika haid sudah teratur  kondisi yg mendasari gangguan haid sudah teratasi 
dosis obat spt metformin bs dikurangi atau bahkan di stop  maintanence therapy
diperlukan

2. Modalitas mana yg lbh terpercaya utk melihat gambaran PCOS  MRI atau USG
Transvaginal? Pernah ada MRI pra-nikah ada gambaran PCOS, tapi stlh menikah dgn
USG tdk ada gambaran PCOS nya.
 Jawab: tidak perlu MRI; lebih baik USG  bisa transabdominal atau transvaginal 
lebih baik transvaginal (bisa hitung volume ovarium atau lihat morvologi
ovariumnya); kalau transabdominal lihat volume ovarium nya >10 cc

3. Apakah baik menggunakan pil KB setiap bulan jika PCOS? Apa efek samping nya?
Jawab: pemberian pil KB pada pasien yg high risk utk PCOS  jika tanpa obat tidak
haid. Paparan estrogen yg berlebihan  tidak ada ovulasi  tidak ada hormone
progesterone  gangguan dinding endometrium  hyperplasia endometrium  risiko
Ca endometrium meningkat. Pil KB modern  ES minimal (py efek anti-androgen)
 pemberian aman utk jangka panjang & kontrol teratur (6 bulan hingga 1 thn sekali 
teruskan sampai mau menikah/py anak  stop  obat utk induksi ovulasi)

4. Suplementasi inositol?
Jawab: salah satu suplemen yg py efek baik utk resistensi insulin  pemberian dlm
rangka masih utk penelitian, blm jadi rekomendasi utk pemberian rutin (blm tau efek
jangka panjang & pada kehamilan gmn). Jika pasien diberikan metformin  ES cukup
signifikan pada GIT (terutama mual-muntah)  jika pasien tdk mampu utk mentolerir ES
ini  pemberian inositol menurun penelitian bs membantu  dibarengi dgn modifikasi
gaya hidup (diet & olahraga).

5. Bagaimana rekomendasi diet pada pasien lean PCOS?

Jawab: gejala tdk hanya obesitas, byk gejala lain spt: inflamasi, resistensi insulin. Pasien
dgn IMT normal bisa saja lemak visceral/sentral cukup tinggi  bisa diukur. Pasien lean
PCOS pun hrs py lifestyle yg baik  perlu diatur. Jika BB sudah ideal, tdk perlu
restriksi diet, tapi kualitas makanan tetap hrs diatur  brp byk KH
(simpleks/kompleks), lemak (jenuh/tdk jenuh  hrs yg tidak jenuh, bentukny rantai
panjang), tinggi serat (kadar glukosa darah terkontrol), specific nutrients (vitamin D
terjaga).

6. Apakah ada sumber fito-estrogen (spt tempe-tahu) terhadap PCOS?

Jawab: pengaruh terhadap hormonal (fito-estrogen  dari tanaman). Jika extreme
(jadi gk mau makan sumber protein hewani sama sekali)  bs ada efek yg kurang baik.
Klo hy sbg lauk mungkin tdk ada efek (jumlah sedikit). INTINYA TTP SEIMBANG
LAH

7. Pasien dgn PCOS, haid siklus 28 hari stiap bulan. BMI >30, usia 35 tahun. Riwayat
infertilitas 5 tahun tanpa ada gangguan organ repro lainnya. Knp CC tdk jadi 1 st line saat
ini? Gimana dosis letrozole & pemberiannya?
Jawab: pasien obesitas tapi siklus haid normal  jangan2 bukan PCOS:
- Haid teratur  buktikan ada/tdk gangguan ovulasi  USG pd masa subur
(ovulasi kira2 hari ke-14  USG 2 hari sblm itu)  ada/tdk folikel yg tumbuh
& hitung jumlahnya  krn obesitas sendiri bs bkin folikel tdk tumbuh  bedain
apakan obesitas dgn PCOS ATAU obesitas saja
 Pasien obese tanpa PCOS  folikel ada, ovulasi ada, tapi ttp susah hamil 
KONDISI OBESE HRS DIPERBAIKI
 - 1st line Letrozole  karena data dari meta-analisis yg baru (lihat di slide); tapi
bukan berarti CC gk boleh dipakai lagi  masih bs dipakai tergantung keadaan
(jika tidak ada letrozole, bs pakai CC)

8. Berapakah angka keberhasilan IVF utk pasien PCOS yg sblmnya ada induksi ovulasi dgn
letrozole?
Jawab: angka keberhasilan IVF tdk berbeda pd pasien PCOS dgn indikasi yg lain 
cukup baik. Tapi sblm sampai terapi ke sana, lakukan dlu modifikasi gaya hidup
(diet & OR)!

9. Berapa dosis vitamin D yg aman dikonsumsi sehari2?

Jawab: suplementasi tentu harus tau apakah seseorang dlm kondisi vitamin D yg
defisiensi/insufisiensi/sufisiensi  pengecekan kadar vitamin D!
 PCOS  optimal kadar vitamin D adalah 50 ng/mL
 Orang Indo  rata2 defisiensi vitamin D  dosis suplementasi bs 1000 IU – 2000
IU (maksimal jika blind pemberiannya)  idealnya ttp harus tau kondisi pasien
dulu (pelan2, jangan blind ngasihnya)

10. Penggunaan airfryer gimana? Berpengaruh gk utk mengurangi lemak?

Jawab: panas yg tinggi  bs menghasilkan trans-fat. Penggunaan airfryer  selain
lemak di makanan, tidak ada tambahan lemak lagi. Risiko trans-fat ttp ada tapi. Trans-fat
tidak lebih dari 1% dari total lemak yg kt konsumsi. Batas lemak sehari2:
- Total konsumsi lemak = 30%
- Lemak jenuh = 10%
- Lemak tidak jenuh = 12-15%
- Lemak tidak jenuh ganda = 7%  risiko jadi trans fat lebih tinggi

 Jauh lbh menguntungkan utk pola memasak  kurangi goreng2, perbanyak

kukus/rebus

11. Penggunaan metformin selama masa kehamilan?

Jawab: data keamanan penggunaannya masih dlm penelitian. Scr umum, metformin
dalam kategori aman utk kehamilan  boleh diteruskan dlm kondisi tertentu, spt:
obesitas, resistensi insulin yg tdk bs diperbaiki hy dgn diet & olahraga (hingga 3 bulan
kehamilan biasanya). Harus selektif kasus per kasus! Pada pasien PCOS dgn obesitas
 khawatir DM saat kehamilan  perbaiki sebelum hamil (takut harus kombinasi
dgn insulin malah drpd metformin kalau tdk diperbaiki)!

12. Berapa dosis pemilihan orlistat utk terapi obesitas?

Jawab: bekerja perifer utk obesitas  120 mg bs bersamaan pd waktu makan  3x
sehari msg2 120 mg utk menghambat penyerapan lemak yg kt makan