SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI SISWA

PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) MASA PANDEMI TAHUN 2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nik :
Tempat,Tanggal Lahir:
Alamat :
No. Handpone :
Selaku orangtua/wali dari :
Nama :
Nik :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tanggal Lahir:
Kelas :
Alamat :
No. Handpone :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya *Bersedia / Tidak bersedia memberikan izin
kepada anak kami untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas di Ruang Kelas
MAN Jeneponto pada Tahun Pelajaran 2021/2022 selama masa transisi pandemi covid-19
dengan tetap mematuhi protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia
mengikuti jadwal pembelajaran serta mematuhi peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan
oleh pihak madrasah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :

 Coret salah satu

 Diisi Jika tidak bersedia , (Alasan tidak bersedia)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................

Jeneponto, 2021
Orangtua / Wali Siswa

Materai 10.000