BUKU INDUK

Nomor Induk Siswa : Nomor Induk Siswa Nasional :

A. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK
1 a) Nama Lengkap Peserta Didik : <<>>
b) Nama Pangilan : <<>>
2 Jenis Kelamin : <<>>
3 Tempat dan Tanggal lahir : <<>>
4 Agama : <<>>
5 Kewarganegaraan : <<>>
6 Anak keberapa : <<>>
7 Jumlah Saudara Kandung : <<>>
8 Jumlah Saudara Tiri : <<>>
9 Jumlah Saudara Angkat : <<>>
10 Anak yatim/ piatu/ yatim piatu : <<>>
11 Bahasa Sehari - hari dirumah : <<>>
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12 Alamat : <<>>No HP/Telp<<>>
14 Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/Kost : <<>>
15 Jarak tempat tinggal ke sekolah : <<>>
C. KETERANGAN KESEHATAN
16 Golongan Darah : <<>>
17 Penyakit yang pernah diderita : <<>>
18 Kelainan Jasmani : <<>>
19 Tinggi dan berat (saat diterima) : <<C20_1>> Cm/ <<C20_2>> Kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20 Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : <<>>
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : <<>>
c. Tanggal dan Nomor STL/ SKHUN : <<>>
d. Lama Belajar : <<>>
21 Pindahan
a. Dari sekolah : <<>>
b. Alasan : <<>>
22 Diterima Disekolah ini
a. Di Kelas : <<>>
b. Dari Madrasah/Sekolah : <<>>
c. Surat Pindah : <<>>
d. No Induk Siswa Asal : <<>>
e. Tanggal/ Bulan/ Tahun : <<>>
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23 Nama : <<>>
24 Tempat dan Tanggal lahir : <<>>
25 Agama : <<>>
26 Kewarganegaraan : <<>>
27 Pendidikan : <<>>
28 Pekerjaan : <<>>
29 Pengeluaran perbulan : <<>>
30 Alamat/ Rumah : <<>> No HP/Telp <<>>
32 Masih Hidup/ Meninggal Dunia : <<>>
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
 32 Nama : <<>>
33 Tempat dan Tanggal lahir : <<>>
34 Agama : <<>>
35 Kewarganegaraan : <<>>
36 Pendidikan : <<>>
37 Pekerjaan : <<>>
38 Pengeluaran perbulan : <<>>
39 Alamat/ Rumah : <<>> No HP/Telp <<>>
41 Masih Hidup/ Meninggal Dunia : <<>>
G. KETERANGAN TENTANG WALI
41 Nama : <<>>
42 Tempat dan Tanggal lahir : <<>>
43 Agama : <<>>
44 Kewarganegaraan : <<>>
45 Pendidikan : <<>>
46 Pekerjaan : <<>>
47 Pengeluaran perbulan : <<>>
48 Alamat/ Rumah : <<>> No HP/Telp <<>>
H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
49 Kesenian : <<>>
50 Olah raga : <<>>
51 Kemasyarakatan/ Organisasi : <<>>
52 Lain - lain : <<>>
I. KETERANGAN PERKEMBANG PESERTA DIDIK
53 Menerima Bea Siswa : <<>>
54 Meninggalkan sekolah ini : <<>>
a. Tanggal meninggalkan sekolah : <<>>
b. Alasan : <<>>
55 Akhir pendidikan
a. Lulus : <<>>
b. Nomor/ Tanggal Ijazah : <<>>
c. Nomor/ Tanggal SKHUN : <<>>
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
56 Melanjutkan ke : <<>>
57 Bekerja di : <<>>
a. Tanggal Mulai Bekerja : <<>>
b. Nama Perusahaan/ Lembaga : <<>>
c. Penghasilan : <<>>