`

Pati, November 2020

Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Lamaran BUPATI PATI
Pengangkatan CPNS Pemerintah
Kabupaten Pati Formasi Tahun 2019 di
PATI

Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (diisi nama tanpa gelar sesuai , Jika Terjadi Perbedaan Antara KTP dan Ijazah Gunakan Nama Sesuai Ijazah)

Tempat, tanggal lahir : (diisi tempat, tanggal lahir, Jika Terjadi Perbedaan Antara KTP dan Ijazah GunakanTTL Sesuai Ijazah)

Jenis Kelamin : (Laki-Laki / Perempuan) Pilih Salah Satu

Alamat sesuai KTP : (diisi alamat sesuai KTP)

No Telp/HP : (diisi Nomor Telp/HP yang aktif)

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Pati

Formasi Tahun 2019, untuk jenis formasi : Tenaga Guru/Tenaga Kesehatan/Tenaga Teknis *pilih salah satu
Nama Formasi : (diisi Nama Formasi Sesuai Lampiran yang Mimin Kirim di Grup Telegram)

Kualifikasi Pendidikan : (diisi Kualifikasi Pendidikan Sesuai Lampiran yang Mimin Kirim di Grup Telegram, Jika Terjadi Perbedaan Silahkan Disesuaikan)

Lokasi Formasi : (diisi Nama Lokasi Formasi Sesuai Lampiran yang Mimin Kirim di Grup Telegram)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan

sebagai berikut :
1. File Scan Asli Ijazah Pendidikan yang digunakan untuk melamar
formasi CPNS
2. File Scan Asli Transkrip Nilai yang digunakan untuk melamar formasi
CPNS
3. File Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Bagi
Formasi Tenaga Kesehatan);
4. File Scan Asli Sertifikat Pendidik yang linier (Bagi Formasi Tenaga
Guru yang memiliki Sertifikat Pendidik yang linier);
5. File Scan Asli Surat Penyataan (Sesuai Peraturan BKN no 14 th 2018),
yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 6000;
6. File Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih
berlaku;
7. File Scan Asli Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. File Scan Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan
narkoba, psikotropika, dan zat adiktif lainnya;
9. File Scan Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani dan bermaterai
Rp. 6000.
10. File Scan Asli Surat Keterangan Jenis disabilitasnya dari dokter Rumah
Sakit Pemerintah atau Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Bagi Formasi Penyandang
Disabilitas).

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000,-

ttd
(Nama Lengkap, Tanpa Gelar)