Aplikasi Dupak Perawat Ahli 1 2

APLIKASI EXCEL DAFTAR USULAN ANG
PENCATATAN HASIL TENAGA PERAWA
DATA DASAR
LAPORAN HARIAN
JAN FEB
MAR APR
MEI JUN
JUL AGUS
SEP OKT
NOP DES
PEMERINTAH KABUPATEN MURUN

PUSKESMAS PURUK CAHU
R USULAN ANGKA KREDIT
NAGA PERAWATAN AHLI
DASAR
SURAT PERN
LAPORAN BULANAN MELAKUKAN
KEPERAW
JAN
JANUARI - JUNI MAR
MEI
JUL
SEP
jULI - DESEMBER
NOP
PATEN MURUNG RAYA

PURUK CAHU
SURAT PERNYATAAN
DAFTAR USULAN ANGKA
MELAKUKAN TUGAS
KREDIT (DUPAK)
KEPERAWATAN
Created by
Abi Kholid
JAN FEB
MAR APR
SEMESTER GANJIL
MEI JUN
A
JUL AGUS
SEP OKT
SEMESTER GENAP
NOP DES
SEMESTER I
SEMESTER II
2,014
ARIPIN
DATA DASAR PENGISIAN ANGKA KREDIT PERAWAT TERAMPIL
Semester & SEMESTER II
Tahun 0 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit seb
Masa (DUPAK) penilaian Tanggal semester Ganjil 0 a. Pengawas
Tanggal pembuatan 0 b. Pengawas keliling
Masa (DUPAK) penilaian Tanggal semester Genap 0 c. Kepala Ruangan
Tanggal pembuatan 0 d. Ketua Tim Perawatan
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya 60 Betugas sebagai pengelola di Puskesmas seba
KETERANGAN PERORANGAN a. Penanggungjawab Puskesmas
1 Nama ARIPIN b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
2 NIP 196,706,031,989,011,000 c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
3 Nomor Seri Karpeg E 742769 d. Sbg PJ tugas sore dan malam
4 Tempat Tanggal Lahir MuaracTeweh Melaksanakan tugas khusus
5 Jenis Kelamin Laki-laki 1. Tugas di daerah terpencil
6 Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya 60 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda TK.I , III/b 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di
daerah sulit transportasi
8 Jabatan Keperawatan Perawat Pertama 1 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
9 Masa Kerja Golongan Lama 26
Baru 19
10 Unit Kerja 1
11 PJ langsung (Kabid,Kasie, Ka. Ruangan, Ka. Unit) Apakah aktif sebagai pengurus atau anggota PPNI
12 NIP
13 Kecamatan PINRANG
14 Pejabat Pengusul DRG HASNA
Gan
15 NIP -
16 Pangkat/ Golongan -
17 Jabatan -
18 Ketua Tim Penilai 0
19 NIP
20 Pejabat Penilai
21 NIP
0
Pimpin
T TERAMPIL
engelola di Rumah Sakit sebagai:
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
engelola di Puskesmas sebagai :
0 Tidak
0 Tidak
wat Inap Puskesmas 0 Tidak
0 Tidak
anakan tugas khusus
0 Tidak
mempunyai resiko tinggi 0 Tidak
elompok / masyarakat di 0 Tidak
sepi pasien 0 Tidak
0 Tidak
Isi kolom yang MASUKKAN DATA
berwarna HIJAUINSTANSI, KEPALA
internasional 0
Nasional
INSTANSI, NIP, TIM

saja ya…
Prop/kab 3 Anggota Aktif
PENILAI
Ganti
Pimpinan
Jenis Kelamin Pangkat / Golongan Ruang / TMT kode jabatan Jabatan Keperawatan Unit Kerja
Laki-laki Penata Muda, III/a 1 Perawat Pertama

Perempuan Penata Muda TK.I , III/b 2 Perawat Muda
Penata , III/c 3 Perawat Madya
Penata TK.I , III/d 4
Pembina Muda, IV/a 4
Pembina Muda TK.I, IV/a 5
Pembina , IV/b 6
Pembina TK. I, IV/c 7
8
KEMBALI KE DATA D
Kecamatan Pejabat Pengusul NIP Pangkat/ Golongan JABATAN
PINRANG DRG HASNA
MBALI KE DATA DASAR

Pendidikan yang dihitung Akernya caution Tahun Nama Team Penilai NIP
25 Ya 2009 SEMESTER I
60 Tidak 2010 SEMESTER II
2011 SEMESTER III
2012 SEMESTER IV
2013 SEMESTER V
2014 SEMESTER VI
2015 SEMESTER VII
2017 SEMESTER VIII
2018
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PE
BULAN : JANUARI
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
PANGKAT : Penata Muda TK.I , III/b
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8
I. PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang
c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan

mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL)
a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang
c. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat 2 Semua Jenjang
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat
II.
1.
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama 7

b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
kompleks pada :
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan.
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda
7. Melaksanakan tindakan keparawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama
b. Kompleks pada :
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Tahun 0.10 Semua Jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan
a. atau kesehatan
Dalam bentuk buku yang yang dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Setiap Naskah 6.00 Semua Jenjang
keperawatan
a. atau kesehatan
Dalam bentuk buku yang yang tidak dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan tetapi
secaradinasional
dokumentasikan
Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan
a. kesehatan
Dalam bentuk yang diterbitkan
buku yang dipublikasikan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Dalam bentuk buku
Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang
pertemuan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /

kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat :
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Setiap program 3.00 Semua Jenjang
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2. Gelar kehormatan akademi
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai :
Setiap Kali Semua Jenjang
a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
Setiap orang perjam Semua Jenjang
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014

b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014

d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan 0.025

e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan 0.025
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada
a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang
Mengetahui,
Penanggung Jawab / Atasan Langsung
0
NIP. -
GA PERAWATAN AHLI
Tahun : 0
JABATAN : Perawat Pertama

TEMPAT TUGAS : -
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
7.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAW
BULAN : FEBRUARI
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.
a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

transportasi
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang


keperawatan
a. Dalam bentukatau kesehatan
buku yang yang dipublikasikan
keperawatan
buku yang yang tidak dipublikasikan
secaradinasional
dokumentasikan
keperawatan kesehatan
a. Dalam bentuk yang diterbitkan

kesehatan
dipublikasikan


a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00







Mengetahui,
0
NIP. -
PERAWATAN AHLI
Tahun : 0

TEMPAT TUGAS : -
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
bbbnbbbbbvbvvvvvvv
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AH
a BULAN : MARET Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

transportasi Setiap Tahun
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang

keperawatan
keperawatan
secaradinasional
dokumentasikan Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
keperawatan
a. Dalam bentukkesehatan yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang
4.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang
pertemuan ilmiah
B. Mengembangkan di bidang
teknologi keperawatan
tepat atau kesehatan
guna di bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang

a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang







Mengetahui,
0
NIP. -
N AHLI
0

TEMPAT TUGAS : -
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN
BULAN : APRIL Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



keperawatan
keperawatan
secaradinasional
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan








Mengetahui,
0
NIP. -
WATAN AHLI
Tahun : 0

TEMPAT TUGAS : -
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHL
BULAN : MEI Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



keperawatan
keperawatan
secaradinasional
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan








Mengetahui,
0
NIP.###
TAN AHLI
hun : 0

TEMPAT TUGAS : -
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AH
BULAN : JUNI Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



keperawatan
keperawatan
secaradinasional
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan








Mengetahui,
0
NIP. -
N AHLI
0

TEMPAT TUGAS : -
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWAT
BULAN : JULI
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :



keperawatan
keperawatan
secaradinasional
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan








Mengetahui,
0
NIP. -
RAWATAN AHLI
Tahun : 0

TEMPAT TUGAS : -
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHLI
BULAN : AGUSTUS Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

transportasi


keperawatan
keperawatan
secaradinasional
dokumentasikan

kesehatan
dipublikasikan


a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00







Mengetahui,
0
NIP.###
AHLI
0

TEMPAT TUGAS : -
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : SEPTEMBER Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

transportasi


keperawatan
keperawatan
secaradinasional
dokumentasikan

kesehatan
dipublikasikan


a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00







Mengetahui,
0
NIP.###
AHLI
0

TEMPAT TUGAS : -
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : OKTOBER Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

transportasi


keperawatan
keperawatan
secaradinasional
dokumentasikan

kesehatan
dipublikasikan


a. Ketua 3.00

b. Wakil ketua 2.00







Mengetahui,
0
NIP.###
AHLI
0

TEMPAT TUGAS : -
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
BULAN : NOPEMBER Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

Cu
2). Katagori II Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.004 Perawat Pertama
0.008 Perawat Muda
ti
3). Katagori III
Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.013 Perawat Madya
0.006 Perawat Pertama
M
Setiap Tindakan
Setiap Tindakan
0.012 Perawat Muda
0.018 Perawat Madya
el
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama ah
Setiap Tindakan 0.023 Perawat Madya irk
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda an
v
a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :

2.00 Semua Jenjang
Cu
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang ti
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit
M
Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang

el
ah
irk
M
el
ah
B.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
irk
1.
2.
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
Supervisi bidang kesehatan
Setiap Kali
Setiap Kali
0.25 Semua Jenjang
0.03 Semua Jenjang
an

keperawatan
keperawatan
secaradinasional
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan
Cu
ti
M
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat el
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : ah
irk
b. Anggota aktif
Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang
an



d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
Setiap orang perjam
0.025
Semua Jenjang
Cu
ti
M

b.
Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang el
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang ah
d.
Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
irk
e.
Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
an

Mengetahui,
0
NIP. -
HLI
0

TEMPAT TUGAS : -
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
u 0.00
0.00
ti 0.00
0.00
M 0.00
0.00
el 0.00
0.00
h 0.00
0.00
rk 0.00
n 0.00
v 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
u
-
i -
M -
-
l
h
k
M
l
h -
k -
n -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
u -
i -
M
l
-
h
k -
n -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
u -
i
-
M
-
l -
h -
k -
n -
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA PERAWATAN AHL
BULAN : DESEMBER Tahun :
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
UNIT KERJA : -
I. PENDIDIKAN
A.


II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :
Setiap Semester
c. Kepala Ruangan 0.75 Perawat Muda


keperawatan
keperawatan
secaradinasional
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan








Mengetahui,
0
NIP. -
TAN AHLI
hun : 0

TEMPAT TUGAS : -
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
#VALUE!
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN AHLI
TAHUN : 0
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
Golongan : Penata Muda TK.I , III/b
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG

Januari Februari Maret
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 z
mendapat Surat
a. Lamanya Tanda
lebig Tamat
dari 960 jamPendidikan dan Latihan STTPL) Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang
II. A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok masyarakat

1.
0.007
a. Individu Setiap Laporan Perawat Pertama 7 - -
b. Keluarga Setiap Laporan 0.02 Perawat Muda - - -
c. Kelompok Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya - - -
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.06 Perawat Madya - - -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - - -
- Pengkajian Lanjutan Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - - -
kompleks pada : - - -
1). Individu Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Pertama - - -

2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.02 Perawat Muda - - -
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.045 Perawat Madya - - -
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.06 Perawat Madya - - -
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa: - - -
1). analisa Sederhana Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda - - -
2). Analisa Kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - - -
- - -
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : - - -
1). Individu Setiap Diagnosa 0.002 Perawat Pertama - - -
2). Keluarga Setiap Diagnosa 0.005 Perawat Muda - - -
3). Kelompok Setiap Diagnosa 0.01 Perawat Madya - - -
4). Masyarakat Setiap Diagnosa 0.015 Perawat Madya - - -
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan. - - -
1. Penyususnan rencana tindakan Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda - - -
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks Setiap Laporan 0.015 Perawat Muda - - -
7. Melaksanakan tindakan keparawatan - - -
a. Tindakan Keperawatan Dasar : - - -
1). Katagori II Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama - - -
2). Katagori III Setiap Tindakan 0.005 Perawat Pertama - - -
Setiap Tindakan 0.01 Perawat Muda - - -
3). Katagori IV Setiap Tindakan 0.007 Perawat Pertama - - -
b. Tindakan Keperawatan Kompleks : - - -
1). Katagori I Setiap Tindakan 0.003 Perawat Pertama - - -
2). Katagori II Setiap Tindakan 0.004 Perawat Pertama - - -
Setiap Tindakan 0.013 Perawat Madya - - -
3). Katagori III Setiap Tindakan 0.006 Perawat Pertama - - -
4). Katagori IV Setiap Tindakan 0.008 Perawat Pertama - - -
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan - - -
a. Dasar Setiap Laporan 0.005 Perawat Muda - - -
b. Khusus Setiap Laporan 0.010 Perawat Madya - - -
9. Melakukan penyuluhan - - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks Setiap Program 0.03 Perawat Muda - - -
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Perawat Muda - - -
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : - - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Perawat Pertama - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda - - -
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - - -
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - - -
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat Setiap Kegiatan 0.01 Perawat Pertama - - -
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada : - - -
1. Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Pertama - - -
2. Keluarga Setiap Laporan 0.01 Perawat Muda - - -
3. Kelompok Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya - - -
4. Masyarakat Setiap Laporan 0.045 Perawat Madya - - -
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara - - -
a. Sederhana pada : - - -
1). Kelompok Setiap Laporan 0.005 Perawat Pertama - - -
2). Masyarakat Setiap Laporan 0.008 Perawat Pertama - - -
b. Kompleks pada : - - -
1). Individu Setiap Laporan 0.003 Perawat Muda - - -
2). Keluarga Setiap Laporan 0.007 Perawat Muda - - -
3). Kelompok Setiap Laporan 0.015 Perawat Madya - - -
4). Masyarakat Setiap Laporan 0.023 Perawat Madya - - -
B. Mengelola pelayanan keperawatan - - -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: - - -
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Perawat Muda - - -
b. Pengawas keliling Setiap Semester 0.40 Perawat Muda - - -
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Perawat Muda - - -
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester 0.10 Perawat Pertama - - -
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : - - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Perawat Pertama - - -
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama - - -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga - - -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: - - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama - - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama - - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama - - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: - - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.03 Perawat Pertama - - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.05 Perawat Pertama - - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.02 Perawat Pertama - - -
D. Melaksanakan tugas khusus - - -
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang - - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun 1.00 Semua Jenjang - - -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit Setiap Tahun 0.25 Semua Jenjang - - -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10 Semua Jenjang - - -
- - -
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - -
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang - - -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - - -
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - - -
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.03 Semua Jenjang - - -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu - - -
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu - - -
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.50 Semua Jenjang - - -
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang - - -
- - -
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - - -
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan kesehatan - - -
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang - - -
keperawatan
diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku 12.50 Semua Jenjang - - -
- - -
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang - - -
keperawatan
secaradinasional
dokumentasikan Setiap Buku 8.00 Semua Jenjang - - -
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang - - -
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang - - -
keperawatan
- - -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Setiap Naskah 4.00 Semua Jenjang - - -
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang - - -
a. Dalam bentuk buku - - -
perpustakaan unit kerja masing-masing
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.50 Semua Jenjang - - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam Setiap Naskah 2.50 Semua Jenjang - - -
pertemuan ilmiah
guna di bidang keperawatan - - -
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali 5.00 Semua Jenjang - - -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan / - - -
kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang - - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional Setiap Buku 7.00 Semua Jenjang - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang - - -
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3.00 Semua Jenjang - - -
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.50 Semua Jenjang - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.50 Semua Jenjang - - -
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - - -
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman 2.00 Semua Jenjang - - -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - - -
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2.00 Semua Jenjang - - -
- - -
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - - -
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - - -

1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - - -
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat : - - -
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai - - -
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3.00 Semua Jenjang - - -
b. Anggota aktif Setiap Tahun 2.00 Semua Jenjang - - -
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai : - - -
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: - - -
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan - - -
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan - - -
a. Ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - - -
b. Wakil ketua Setiap Tahun 0.50 Semua Jenjang - - -
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang - - -
D. Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai - - -
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang - - -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan - - -
a. Pemrasaran Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang - - -
b. Moderator / narasumber / pembahas Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang - - -
c. Peserta Setiap Kali 1.00 Semua Jenjang - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan - - -
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya - - -
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap program 3.00 Semua Jenjang - - -
b. Dua puluh (20) tahun Setiap program 2.00 Semua Jenjang - - -
c. Sepuluh (10) tahun Setiap program 1.00 Semua Jenjang - - -
2. Gelar kehormatan akademi Setiap Kali 15.00 Semua Jenjang - - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan - - -
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai : - - -
a. Ketua Setiap Kali 3.00 Semua Jenjang - - -
b. Wakil ketua Setiap Kali 2.00 Semua Jenjang - - -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek - - -
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek - - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - - -
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - - -
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang - - -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - -
I. Menilai / menguj dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas lahan praktek - - -
1. Menilai / menguij di kelas lahan praktek kepada - - -
d.Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - -
e.Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - -
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada : - - -
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang - - -
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.050 Semua Jenjang - - -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - -
Memperoleeh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya - - -
a. Sarjana / Diploma IV Setiap ijazah / gelar 5 Semua Jenjang - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap ijazah / gelar 4 Semua Jenjang - - -
c. Diploma II Setiap ijazah / gelar 3 Semua Jenjang - - -

0
NIP. 0
AN AHLI
JABATAN : Perawat Pertama Perawat Pelaksana

TEMPAT TUGAS : - RSUD "Sejiran Setason"
KECAMATAN : PINRANG Muntok
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH NILAI
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
- - - 7 0.049
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - 0.000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN AHLI
TAHUN : 0
NAMA : ARIPIN
NIP : 196,706,031,989,011,000
Golongan : Penata Muda TK.I , III/b
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG

Januari Februari Maret
I. PENDIDIKAN
a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 z
mendapat Surat
a. Lamanya Tanda
lebig Tamat
dari 960 jamPendidikan dan Latihan STTPL) Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

II.
1.

kompleks pada :

a. Sederhana pada :
b. Kompleks pada :
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas Setiap Semester 0.25 Perawat Pertama

keperawatan
keperawatan
secaradinasional
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
keperawatan
pertemuan ilmiah
kesehatan
dipublikasikan

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang
0
NIP. 0
AN AHLI
JABATAN : Perawat Pertama Perawat Pelaksana

TEMPAT TUGAS : - RSUD "Sejiran Setason"
KECAMATAN : PINRANG Muntok
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH NILAI
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - 0.000
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - 0 - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - 1 1 3
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
PINRANG 0
Yang membuat
ARIPIN
NIP. ###
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHL
MASA PENILAIAN : 0
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Keperawatan
9 Masa Kerja Golongan Lama

Baru
10 Unit Kerja
No Unsur dan Sub unsur yang dinilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
a. Lamanya lebig dari 960 jam

b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
Jumlah Pendidikan
II Pelayanan Kesehatan
1.
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
- Pengkajian Lanjutan
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
berupa:
1). analisa Sederhana
2). Analisa Kompleks
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1. Penyususnan rencana tindakan
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks

1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV

1).
Katagori I
Katagori II
2).
3). Katagori III
4). Katagori IV
a. Dasar
b. Khusus
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi

13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada
masyarakat
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
a. Penanggungjawab Puskesmas

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
1. Tugas di daerah terpencil

2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
Jumlah Pelayanan Kesehatan
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah

Raga, dll)
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
Jumlah Pengabdian Masyarakat
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing

Indonesia
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan

Indonesia
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang

keperawatan / kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Mengajar melatih pada pendididkan dan pelatihan pegawai

a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta


G.
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan atau kesehatan
sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/ D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
c. Calon S1 / D IV Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / Kesehatan



a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1.
2.
3.
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai

Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : :733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
TAPAN ANGKA KREDIT

T BIDANG KEAHLIAN
ANGAN PERORANGAN
: ARIPIN
: ###
: E 742769
: MuaracTeweh
: Laki-laki
: 60.000
: Penata Muda TK.I , III/b
: Perawat Pertama
: 26.000
: 19.000
: -
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI KOREKSI TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0
0
0 0 0
0.049 0.049
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.049 0.049
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
1 0 1
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0 0
1 0 1
1 0 1
0.049 1.000 1.049
PINRANG ###
Pejabat Pengusul
-
DRG HASNA
NIP -
PINRANG ###
Ketua Tim Penilai
NIP -
PINRANG ###
Pejabat Penilai
NIP -
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHL
MASA PENILAIAN : 0
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6
Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Keperawatan
9 Masa Kerja Golongan Lama

Baru
10 Unit Kerja
No Unsur dan Sub unsur yang dinilai
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
c. Sarjana / D IV Keperawatan
a. Lamanya lebig dari 960 jam

b. Lamanya 641 sampai 960 jam
Jumlah Pendidikan
II Pelayanan Kesehatan
1.
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
berupa:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1. Penyususnan rencana tindakan

1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV

1).
Katagori I
Katagori II
2).
3). Katagori III
4). Katagori IV
a. Dasar
b. Khusus

13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada
masyarakat
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam


transportasi
Jumlah Pelayanan Kesehatan
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah

Raga, dll)

a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
Jumlah Pengabdian Masyarakat
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan

Indonesia
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing

Indonesia

Indonesia
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang

keperawatan / kesehatan
dipublikasikan


JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

a. Pemrasaran
c. Peserta


G.
sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua



c. Diploma II
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1.
2.
3.
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai

Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR : :733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
TAPAN ANGKA KREDIT

T BIDANG KEAHLIAN
ANGAN PERORANGAN
: ARIPIN
: ###
: E 742769
: MuaracTeweh
: Laki-laki
: 60.000
: Penata Muda TK.I , III/b
: Perawat Pertama
: 26.000
: 19.000
: -
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI KOREKSI TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0 0
0.049 0.168 0.217

- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0 0.315 0.315
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0 0.106 0.106
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0 0.813 0.813
0 0.165 0.165
- 0
0 0 0
- 0
- 0
0 0 0
- 0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0 0
- 0
0 0.159 0.159
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0 - 0
#VALUE!
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0 - 0
0 - 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0.049 1.726 1.775
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 0 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0 - 0
0.0 0.0 0.0
0.0 1.7
- 0
-
-
0 3 3
0 - 0
-
0 - 0
0 - 0
-
0 - 0
0 - 0
-
-
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
-
- 0
- 0
1 - 1
-
-
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- -
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
-
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
-
-
- 0
0
- 0
- 0
1 3 4
1 3 4
4.000 #VALUE!
PINRANG ###
Pejabat Pengusul
-
DRG HASNA
NIP -
PINRANG ###
Ketua Tim Penilai
NIP
PINRANG ###
Pejabat Penilai
NIP -
1 Nama : #REF! Nilai Lama Nilai Baru
2 NIP : 1.000 #REF!
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin
Pendidikan Yang telah :
6 diperhitungkan Angka :
7 Kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
8 Jabatan Keperawatan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
LAMA BARU JUMLAH

I UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1
0 #REF! #REF!
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan STTPL) 0 #REF! #REF!
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0 #REF! #REF!
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 #REF! #REF!
D. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 #REF! #REF!
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 1 #REF! #REF!
UNSUR PENUNJANG 1 #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 1.00 #REF!
Ganti Pimpinan RSUD/ Puskesmas u
Tahun : 201
Semester ganjil
Pimpinan Instansi -
NIP -
Ganti pimpinan ?
Pangkat/ gol -
Jabatan -
Semester Genap
Pimpinan Instansi -
NIP -
Ganti pimpinan ?
Pangkat/ gol -
Jabatan -
Ganti Pimpinan/Atasan Langs

Bulan Jan Feb
Pimpinan Instansi - -
NIP - -
Bulan July August
Pimpinan Instansi - -
NIP - -
D/ Puskesmas untuk pejabat pengusul
2014
il Abaikan
2 TIDAK
ap Abaikan
2 TIDAK
n/Atasan Langsung/Kabid/Karu
Mar Apr May
- - -
- - -
September October November
- - -
- - -
l
Abaikan
Abaikan
June
-
-
December
-
-
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV
1). Katagori I
13 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kompleks pada masyarakat
1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Penata Muda TK.I , III/b
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
BULAN SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
## Setiap Laporan 7 0.049
###
J ## Setiap Diagnosa
###
- -
A ## Setiap Diagnosa
###
- -
N ###
## Setiap Tindakan
U
- -
## Setiap Tindakan - -
A ## Setiap Tindakan
###
- -
R ## Setiap Tindakan
## Setiap Kegiatan
-
-
-
-
I ###
Setiap Laporan
## - -
###
###
###
- 7 0.049
Muntok, 2012
Mengetahui
Direktur RSUD Sejiran Setason
dr. Mario D.S.

NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATA

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV
1). Katagori I
1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
ERNYATAAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
## Setiap Laporan - -
F
###
## Setiap Diagnosa - -
E ###
B ###
###
R ## Setiap Tindakan - -
U
A ###
R ## Setiap Kegiatan
###
- -
I ## Setiap Laporan - -
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui
dr. Mario D.S.

NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

1). Katagori I
1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
c. Peserta
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
###
M ###
A ###
###
R ## Setiap Tindakan - -
E ## Setiap Tindakan
###
- -
T ## Setiap Tindakan
###
- -
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui

dr. Mario D.S.
NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Kali -
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV
1). Katagori I
1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
###
###
A ## Setiap Diagnosa - -
P
###
###
R ## Setiap Tindakan
## Setiap Tindakan
-
-
-
-
I ## Setiap Tindakan - -
L
###
###
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui

dr. Mario D.S.
NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

1). Katagori I
2). Katagori II
1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
###
###
M
###
###
E ## Setiap Tindakan
## Setiap Tindakan
-
-
-
-
I ###
###
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui
dr. Mario D.S.

NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

3). Katagori IV
1. Individu
c. Kepala Ruangan
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
###
###
J ###
###
U ## Setiap Tindakan - -
N ## Setiap Tindakan
## Setiap Tindakan
-
-
-
-
I ###
###
Setiap Semester
## - -
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui
dr. Mario D.S.

NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
###
###
J ## Setiap Diagnosa - -
U ###
###
L ## Setiap Tindakan
## Setiap Tindakan
-
-
-
-
I ###
###
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui

dr. Mario D.S.
NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

1). Katagori I
1. Individu
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
A ###
G ###
U ###
###
S ## Setiap Tindakan - -
T ## Setiap Tindakan
###
- -
U ## Setiap Tindakan
###
- -
S ## Setiap Laporan - -
###
###
###
- - -
Muntok, 2012
Mengetahui

dr. Mario D.S.
NIP 19780513 200604 1 007
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
I. PENDIDIKAN
A.
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana Keperawatan (S2)
/ D IV Keperawatan
a. Lamanya 641
b. lebigsampai
dari 960 jamjam
960

II.
1.
a. Kelompok
b.
c. Individu
Keluarga
d. Masyarakat
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1. Penyusunan rencana tindakan
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV

1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori IV
4). III

a. Dasar
b. Khusus
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

Sederhana pada :
a.
1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :
b.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam


transportasi


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing

5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan

kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan


Jumlah
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

a. Pemrasaran
c. Peserta
G.
a. Ketua
b. Wakil ketua

a.
b.
d.
e.
a.
b.
d.
e.
c. Diploma II
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -
### Setiap Ijazah - -

Setiap Ijazah
###
#
## - -
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
## - -
Setiap sertifikat
## - -
Setiap sertifikat
##
### - -
Setiap sertifikat
###
###
### - -
###
T
e
r
### - -
l
a
m
p
i
r
r
l
a
### - -
m
### p
## Setiap Diagnosa - - i
## Setiap Diagnosa - - r
### - -
###
###
###
## Setiap Tindakan
## -- --
### - -
### - -
## Setiap Program - -
## Setiap Kegiatan - -
### -
## Setiap Rancangan - -
###
Setiap Laporan
## - -
Setiap Laporan
## - -
Setiap Laporan
## - -
### - -
S ### - -
E ##
Setiap Laporan
- -
P ##
Setiap Laporan
- -
e ### - -
m ##
Setiap Laporan
- -
b ##
Setiap Laporan
- -
e ##
Setiap Laporan
- -
Setiap Laporan
r ## - -
b
e
r
### - -
### - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
### - -
## Setiap Semester - -
Setiap Semester
## - -
###
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
### - -
###
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
## Setiap Kali - -
## Setiap Kali - -
### - -
### - -
## Setiap Kali - -
## Setiap Kali - -
### - -
###
### - -
### - -
Setiap Buku
# - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Makalah
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Kali
## - -
### - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
## Setiap Buku - -
## Setiap Makalah - -
## Setiap Naskah - -
### - -
## Setiap Pedoman - -
### - -
## Setiap Juknis - -
- - -
### -
Muntok, 2012
Mengetahui

dr. Mario D.S.
NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Tahun -
### -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
### -
### -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
### -
Setiap 2 jam pelajaran

## -
### -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
### -
### -
## Setiap program -
## Setiap program -
## Setiap program -
# Setiap Kali -
### -
### -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
### -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam
## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
### -
## Setiap ijazah / gelar -
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
I. PENDIDIKAN
A.
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana
/ D IV Keperawatan
a. Lamanya 641
b. lebigsampai
dari 960 jamjam
960

II.
1.
a. Kelompok
b.
c. Individu
Keluarga
d. Masyarakat
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV

1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori IV
4). III

a. Dasar
b. Khusus
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

Sederhana pada :
a.
1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :
b.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam


transportasi



a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota


5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan

kesehatan


Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

a. Pemrasaran
c. Peserta
G.
a. Ketua
b. Wakil ketua

a.
b.
d.
e.
a.
b.
d.
e.
c. Diploma II
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -

Setiap Ijazah
###
#
## - -
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
## - -
Setiap sertifikat
## - -
Setiap sertifikat
##
### - -
Setiap sertifikat
###
###
### - -
###
T
e
r
### - -
l
a
m
p
i
r
T
e
r
l
a
### - -
m
### p
### - -
###
###
###
### - -
### - -
### -
###
Setiap Laporan
## - -
Setiap Laporan
## - -
Setiap Laporan
## - -
### - -
o ### - -
k ##
Setiap Laporan
- -
t ##
Setiap Laporan
- -
e ### - -
m ##
Setiap Laporan
- -
b ##
Setiap Laporan
- -
e
r
e
m
b
e ##
Setiap Laporan
- -
Setiap Laporan
r ## - -
### - -
### - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
### - -
Setiap Semester
## - -
###
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
### - -
###
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
## Setiap Kali - -
## Setiap Kali - -
### - -
### - -
## Setiap Kali - -
## Setiap Kali - -
### - -
###
### - -
### - -
Setiap Buku
# - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Makalah
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Kali
## - -
### - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
## Setiap Buku - -
### - -
### - -
- - -
### -
Muntok, 2012
Mengetahui
dr. Mario D.S.

NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Tahun -
### -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
### -
### -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
### -

## -
### -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
### -
### -
## Setiap program -
## Setiap program -
## Setiap program -
# Setiap Kali -
### -
### -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
### -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam
## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
### -
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
I. PENDIDIKAN
A.
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana
/ D IV Keperawatan
a. Lamanya 641
b. lebigsampai
dari 960 jamjam
960

II.
1.
a. Kelompok
b.
c. Individu
Keluarga
d. Masyarakat
kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Katagori II
2). Katagori III
3). Katagori IV

1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori IV
4). III

a. Dasar
b. Khusus
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat

Sederhana pada :
a.
1). Kelompok
2). Masyarakat
Kompleks pada :
b.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam

a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam


transportasi


a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

5.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan

kesehatan


Jumlah
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

a. Pemrasaran
c. Peserta
G.
a. Ketua
b. Wakil ketua

a.
b.
d.
e.
a.
b.
d.
e.
c. Diploma II
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
- -
- -

Setiap Ijazah
###
#
## - -
Setiap sertifikat
Setiap sertifikat
## - -
Setiap sertifikat
## - -
Setiap sertifikat
##
### - -
Setiap sertifikat
###
###
### - -
###
T
e
r
### - -
l
a
m
p
i
r
l
a
### - -
m
### p
### - -
###
###
###
## Setiap Tindakan
## Setiap Tindakan -- --
### - -
### - -
### -
###
Setiap Laporan
## - -
Setiap Laporan
## - -
Setiap Laporan
## - -
### - -
N ### - -
o ##
Setiap Laporan
- -
p ##
Setiap Laporan
- -
e ### - -
m ##
Setiap Laporan
- -
b ##
Setiap Laporan
- -
e ##
Setiap Laporan
- -
Setiap Laporan
r ## - -
e
r
### - -
### - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
Setiap Semester
## - -
### - -
Setiap Semester
## - -
###
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
Setiap Tahun
## - -
### - -
###
### - -
Setiap Kali
## - -
Setiap Kali
## - -
### - -
## Setiap Kali - -
## Setiap Kali - -
### - -
### - -
## Setiap Kali - -
## Setiap Kali - -
### - -
###
### - -
### - -
Setiap Buku
# - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Makalah
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
Setiap Kali
## - -
### - -
### - -
Setiap Buku
## - -
Setiap Naskah
## - -
### - -
## Setiap Buku - -
### - -
### - -
- - -
### -
Muntok, 2012
Mengetahui

dr. Mario D.S.
NIP 19780513 200604 1 007
## Setiap Tahun -
### -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
### -
### -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
## Setiap Tahun -
### -

## -
### -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
### -
### -
## Setiap program -
## Setiap program -
## Setiap program -
# Setiap Kali -
### -
### -
## Setiap Kali -
## Setiap Kali -
### -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam
## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
Setiap orang perjam

## -
### -
### -
SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

II.
1.
a. Individu
kompleks pada :
1). Individu
1). Individu
1). Katagori II
2). Katagori III

1). Katagori I
1. Individu
c. Kepala Ruangan
Jumlah

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
PERNYATAAN
DRG HASNA
-
-
-
-
ARIPIN
###
Perawat Pertama
-
JUMLAH JUMLAH
KET / BUKTI
FISIK
KEGIATAN KREDIT
###
###
D ###
e ###
s ###
###
e ## Setiap Tindakan - -
m ## Setiap Tindakan
###
- -
b ## Setiap Tindakan
###
- -
e ## Setiap Laporan - -
r ##
Setiap Semester
#VALUE!
###
###
###
- - #VALUE!
Muntok, 2012
Mengetahui
dr. Mario D.S.

NIP 19780513 200604 1 007
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRE
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILA
SEMESTER I
DISUSUN OLEH :
NAMA : ARIPIN
NIP : ###
PANGKAT GOLONGAN : Penata Muda TK.I , II
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETAS

KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 0
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRE
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILA
SEMESTER II
DISUSUN OLEH :
NAMA : ARIPIN
NIP : ###
PANGKAT GOLONGAN : Penata Muda TK.I , II
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETAS
KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 0
NGKA KREDIT
TERAMPILAN
uda TK.I , III/b

ertama
RAN SETASON
RAT
NGKA KREDIT
TERAMPILAN
uda TK.I , III/b

ertama
RAN SETASON
RAT

Aplikasi Dupak Perawat Ahli 1 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Dupak Perawat Ahli 1 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI EXCEL DAFTAR USULAN ANG

PENCATATAN HASIL TENAGA PERAWA

PEMERINTAH KABUPATEN MURUN

JANUARI - JUNI MAR

PATEN MURUNG RAYA

INSTANSI, NIP, TIM

Laki-laki Penata Muda, III/a 1 Perawat Pertama

MBALI KE DATA DASAR

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama 7

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /

Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Setiap Kali Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

JABATAN : Perawat Pertama

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /

Setiap Naskah 3.50 Semua Jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Setiap Kali Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

Setiap orang perjam Semua Jenjang

a. Setiap orang perjam 0.014 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

d. Setiap orang perjam 0.025 Semua Jenjang

JABATAN : Perawat Pertama

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a. Doktor (S3) Setiap Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah 150 Semua Jenjang

c. Sarjana / D IV Keperawatan Setiap Ijazah 100 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan

a. Lamanya lebig dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

a. Individu Setiap Laporan 0.007 Perawat Pertama

5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada :