Format 5

Program

Kop Surat Dinas

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK
NOMOR : …/......…/……
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM …………………………………….
DI RS..................... TAHUN ………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi DAN

Rencana Strategis RS.Kartika Cibadak, perlu adanya
program……… ;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan Direktur
RS. Kartika Cibadak.

Mengingat : 1. Undang-Undang ……..;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor
…….tentang….;
5. ..........................................................;
6. Keputusan Pengurus ................. Nomor …….tentang
Pengangkatan ……….sebagai Pengurus ..................

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PROGRAM …………….…………..

Kesatu : Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran
keputusan ini;
Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran RS. Kartika Cibadak;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian
hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal .....………………........…

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap

Nama Lengkap