Perihal : Permohonan Surat isin Praktek

Ahli Teknologi laboratorium medik ( SIP-ATLM )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................
No STR-ATLM : ...................................................................................
Tempat praktek : ...................................................................................
Alamat praktek : ...................................................................................
No. Hp : ...................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat isin praktek ahli
teknologi laboratorium Medik ( SIP-ATLM ).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di Lampirkan :
a. Foto Copy ijazah Yang dilegalisasi
b. Foto Copy STR-ATLM
c. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat isin Praktek
d. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3X4 berlatar belakang merah
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang di tunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi
h. SIP-ATLM pertama ( untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua )
i. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan ;
i. Foto Copy KTP
J. Marerai 10.000 1 Lembar

Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami Ucapkan terima kasih

Poso,......................

Pemohon

........................................
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Dokter
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi ( OP ) :
No. Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter ( SIPD )
untuk tempat praktik yang ke ...... dengan alamat di ...................

1.

2.

3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Foto Copy ijazah profesi.
c. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya ;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
e. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 ( tiga) lembar ;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
g. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan ;
h. Foto copy KTP Sebanyak 1 Lembar ;
i. Materai 10.000 sebanyak 1 Lembar ;

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,
Pemohon,
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………
Tempat Praktik : Rsu......................Pkm...................poskesdes................
Alamat Tempat praktik : .....................................................................................
No. Hp .......................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 / MENKES / PER / X / 2010 tentan n
g izin dan penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan ( SIKB / SIPB ).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Foto Copy Ijazah Profesi/Tanskip Nilai
c. Foto Copy SIB / STR yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan ;
h. Foto Copy KTP 1 Lembar ;
i. Materai 10.000 1 Lembar ;
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,...............................2019
Pemohon,

………………………………………………
Perihal: Permohonan Surat Izin praktek Perawat ( SIPP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………
Tempat Praktik 1 : …………………………………………………………………………………
Alamat Praktik : ....................................................................................
Tempat Praktik 2 : ....................................................................................
Alamat Praktik : .....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2013,

tentang perubahan atas Peraturan Menkes No. HK. 02.02/Menkes/148/I/2010, tentang izin
dan penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat / Surat Izin Praktik Perawat ( SIKP / SIPP ).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Foto Copy Ijazah Profesi
c. Foto Copy SIP / STR yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI ).
g. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan ;
h. Foto Copy KTP 1 Lembar ;
i. Materai 10.000 1 Lembar ;
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,
Pemohon,
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
No Hp : ....................................................................................
No STRTTK : .....................................................................................
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Lulusan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………
Nama Sarana Ke - 1 : …………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : …………………………………………………………………………………
Nama Sarana Ke – 2 : …………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : …………………………………………………………………………………
Nama Sarana Ke – 3 : …………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : …………………………………………………………………………………
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / MENKES / PER / 2011 tentang
Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK ).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Foto Copy Ijazah Profesi
c. Foto Copy STRTTK yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 3 lembar dan 3 X 4 3 Lembar
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian ( TTK ).
g. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan ;
h. Foto Copy KTP 1 Lembar ;
i. Materai 10.000 1 Lembar ;
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,
Pemohon,

……………………………………………………………
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker ( SIPA )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………
No STRA : ……...........…………………………………………………………………
Masa berlaku STRA : .....................................................................................
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Praktik : 1. …..………………………………………………………………………..
: 2. …………………………………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / MENKES / PER / V / 2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Tenaga Kefarmasian, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker ( SIPA ) / Surat Izin Kerja Apoteker ( SIK ).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan ;
b. Foto Copy STRA ;
c. Surat persetujuan atasan langsung ;
d. Surat Peraan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi /
penyaluran ;
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar ;
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
g. Foto Copy SIPA ( Surat Izin Praktik Apoteker ) ;
h. Surat Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan ;
i. Foto Copy KTP 1 Lembar ;
j. Materai 10.000 1 Lembar ;
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,
Pemohon,

………………………………………………
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Paramedis
 Teknologi Transfusi Darah

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Alamat Tempat Praktik :
No. Hp :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2013,

tentang perubahan atas Peraturan Menkes No. HK. 02.02/Menkes/148/I/2010, tentang izin
dan penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat / Surat Izin Praktik Perawat ( SIKP / SIPP ).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan ;
b. Foto Copy Ijazah Profesi ;
c. Foto Copy SIP / STR yang masih berlaku ;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter ;
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar ;
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
g. Rekomendasi Dari Dinas kesehatan ;
h. Foto Copy KTP 1 Lembar ;
i. Materai 10.000 1 Lembar ;
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,

Pemohon,

(Pemohon)

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Fisioterapi

 Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Poso
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Praktik : …………………………………………………………………………………
No. Hp : .....................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2013,

tentang perubahan atas Peraturan Menkes No. HK. 02.02/Menkes/148/I/2010, tentang izin
dan penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Fisioterapi.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan ;
b. Foto Copy Ijazah Profesi ;
c. Foto Copy SIP / STR yang masih berlaku ;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter ;
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar ;
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI ) ;
g. Rekomendasi Dari Dinas kesehatan ;
h. Foto Copy KTP 1 Lembar ;
i. Materai 10.000 1 Lembar ;
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Poso,

Pemohon,

………………………………………………………