Anda di halaman 1dari 6

N.U.A.

K KELUHAN/ANAMNESE
N TGL/
(Nama, Umur,
O JAM
Alamat, Kartu)

KETERANG
TINDAKAN THERAPY
AN PETUGAS

N.U.A.K
N TGL/
(Nama, Umur, KELUHAN/ANAMNESE
O JAM
Alamat, Kartu)

KETERANG
TINDAKAN THERAPY TARIF AN PETUGAS
HARI /
NO JAM TEMPAT JENIS KEGIATAN
TANGGAL

URAIAN KEGIATAN KET

HARI /
NO JAM TEMPAT JENIS KEGIATAN
TANGGAL

URAIAN KEGIATAN KET

HARI /
NO JAM TEMPAT JENIS KEGIATAN
TANGGAL

URAIAN KEGIATAN KET


UMUR
NO TGL NOMOR REG NIK/NKK NAMA ALAMAT
(H/B/T)

PEMERIKSAAN RUJUKAN STATUS PASIEN


DETIL KET
JKM JAMK JAMPE
JENIS PEMERIKSA HASIL DARI KE ASKES UMUM
/BPJS ESDA RSAL
AN

BAYI LAHIR
BUMIL KEK BUFAS Fe1 Fe4 BAYI BBLR
NO NAMA KELURAHAN DI TUMBANG
BULAN INI BULAN INI BULAN INI BULAN INI L P L P
N
NAMA
T A N G G A L
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 12 13

T A N G G A L KET
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N.U.A
N TGL/
(Nama, Umur, KELUHAN/ANAMNESE
O JAM
Alamat)

KETERANG
TINDAKAN THERAPY TARIF AN
PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai