DATA PEKERJA BINAAN

Nama Pos UKK : …………………………………………………………………………………………………

Alamat lokasi : …………………………………………………………………………………………………

Puskesmas Pembina : …………………………………………………………………………………………………

Kabupaten/kota : …………………………………………………………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………………………………………………………

Bulan pelaporan : …………………………………………………………………………………………………

Status Jenis
No Nama Pendidikan Umur Pekerjaan Ket
Pernikahan kelamin

Bagansiapiapi, ……..........…….…..20..
Mengetahui Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesja Puskesmas
…………………………… ……………………………

…………………………………………………… ……………………………..……………………
NIP. ……………………………...…………… NIP. ………………….……………………….
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
 DATA KUNJUNGAN KE POS UKK

Jenis Tindakan
kelamin Tujuan
No Tanggal Nama Umur yang Ket
Kunjungan
L P diberikan
 DATA KEGIATAN KADER

Bulan :
Tahun :

No Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Sasaran / Hasil Ket

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-5 Pos UKK)

Nama Pos UKK : __________________________

Alamat lokasi : __________________________
Puskesmas Pembina : __________________________
Kabupaten/kota : __________________________
Provinsi : __________________________
Bulan pelaporan : __________________________

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja yang dilayani dalam pelayanan

kesehatan kerja

2 Kasus gangguan kesehatan pada pekerja

3 Kasus kecelakaan pada pekerja

4 Frekuensi membantu proses pemeriksaan

kesehatan umum (mengukur TB dan
menimbang BB) pada pekerja

5 Frekuensi rujukan (kecelakaan, penyakit, dll)

ke Puskesmas

6 Frekuensi pertolongan pertama pada

kecelakaan (P3K) yang dilakukan di Pos UKK

7 Frekuensi pertolongan pertama pada penyakit

(P3P) yang dilakukan di Pos UKK

Bagansiapiapi, ………….…..20..
Mengetahui Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesja Puskesmas
…………………………… ……………………………

…………………………………………………… ……………………………..……………………
NIP. ……………………………...…………… NIP. ………………….……………………….