FORMULIR PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA PUSKESMAS

(Form LBKK-1 Puskesmas)

=================================================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

No Jenis Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja Ya Frekuensi

1 Di dalam gedung (internal) Puskesmas :
a. Implementasi K3 di Puskesmas minimal menerapkan kewaspadaan standar
(standart precaution)
b. Menyusun SOP Kesehatan Kesja dan atau menjalankan SOP Kesehatan
Kerja yang sudah ada.
c. Sosialisasi program kesehatan kerja kepada seluruh staf/petugas
Puskesmas.
d. Identifikasi factor risiko di tempat kerja dan identifikasi pekerja yang
mempunyai risiko (population at risk) di internal Puskesmas.
e. Melaksanakan kegiatan penilaian risiko kesehatan kerja.
f. Pemeriksaan kesehatan bagi petugas/staf Puskesmas.
g. Merujuk kasus penyakit pada pekerja
Dstnya……………………..
2 Di luar gedung (eksternal) Puskesmas :
a. Sosialisasi program kesehatan kerja di luar gedung Puskesmas.
b. Pembinaan kelompok pekerja sector mikro, kecil dan menengah di
sentra/kawasanIndustri, misalnya melalui Promosi Kesehatan Di Tempat
Kerja (PKDTK)
c. Pemetaan tempat kerja berdasarkan potensi bahaya (fisik, kimia, biologi,
ergonomi dan psikososial)
d. Pembinaan kesehatan kerja pada tempat kerja formal maupun informal
e. Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan lintas sector dan dunia usaha
dalam mengembangkan kesehatan kerja
f. Melakukan pembinaan Pos UKK (jika ada)
g. Melakukan pembinaan masalah kesehatan keklinik perusahaan dan klinik
swasta lainnya.
Dstnya……………………..
Keterangan :
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ….............................,....................................20……....
Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

.................................................................... .................................................................
Nip.......................................................... Nip.........................................................