FORMULIR REGISTER HARIAN KESEHATAN KERJA PUSKESMAS (RHKKP)

Puskesmas : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Propinsi : …………………………………………………….
Waktu : Hari/Tanggal :……………………….……/….………..., Bulan :……………………………….…………….., Tahun : 20……….\

UMUR
KATEGORI JENIS PENYAKIT
(thn)

NOMOR/ STATUS/KELOMPOK MASA

JENIS HASIL DIAGNOSA
KODE NAMA ALAMAT PEKERJAAN KERJA
PEKERJAAN JENIS PENYAKIT
REG. (thn) Penyakit
L P PAK KAK
Umum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
 Formulir RHKKP-1 khusus diisi untuk pasien dengan Usia Kerja yang bekerja ≥ 15 thn dan ≤ 65 thn
 Nomor/Kode Reg. : Nomor atau Kode Register Pasien
 L : Laki-Laki, P : Perempuan
 Hasil diagnosa jenis penyakit menggunakan ICD X
 Penyakit Umum adalah penyakit yang bukan akibat kerja
 PAK adalah Penyakit Akibat Kerja
 KAK adalah Kecelakaan Akibat Kerja