Askeb Belum Kelar
Askeb Belum Kelar
DISUSUN OLEH :
FITRI INDRIYANI
( 1915401121)
Nelly Indarsari,SSIT.,M.Kes
NIP:197309061992122001
Ketua Jurusan
Kebidanan Poltekkes Tanjung Karang
Dr. Sudarmi.Spd,M.Kes
NIP: 196511051985032003
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
SURAT KETERANGAN
Mengetahui
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. A
Umur : 27 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Regas Jaya Jati Indah Alamat : Regas Jaya Jati Indah
No. Telp : 082373173694 No.Telp : -
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dan mulai sakit pinggang sejak pukul
06.00 WIB.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan, sekarang tidak sedang menderita penyakit menurun (DM, Hipertensi,
Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan, dahulu tidak pernah menderita penyakit menurun (DM, Hipertensi,
Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
4. Riwayat Menstruasi
5. Riwayat Pernikahan
Status pernikahan : Menikah Pernikahan ke :1
Usia pertama menikah : 22 tahun Lama menikah : 7 tahun
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak Yang Lalu
Pemberian ASILama
Jenis Persalinan
Tunggal/Gemeli
Usia Kehamilan
Perkawinan ke
Jenis Kelamin
Kehamilan ke
Hidup/Mati
Komplikasi
Komplikasi
Komplikasi
Penolong
Tempat
PB/BB
Usia
Hidu 7 -
Ater Bida BP 50/320 Tungg
1 1 - PN - LK p tahu
m n S 0 al
n
Retensi Hidu 4 -
Ater Bida BP o 49/300 Tungg p tahu
2 1 - PN LK
m n S plasent 0 al n
a
3 1 H A M I L I N I
7. Riwayat KB
Jenis KB : Ibu mengatakan ibu pernah menggunakan ALKON suntik 3 bulan
dan 1 bulan
Lama pemakaian : Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 bulan
dan menggunakan KB sunik 1 bulan selama 3 bulan
Keluhan : Ibu mengatakan KB suntik tidak cocok untuk ibu
Minum
- Jenis minuman Air putih, teh Air putih, teh, susu
- Frekuensi sering sering
- Jumlah ± 8 gelas ± 10 gelas
b. Istirahat
- tidur siang 2 jam 2 jam
- tidur malam 8 jam 8 jam
c. Personal Hygiene
- Mandi 2x sehari 2x sehari
- Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
- keramas 1x sehari 1x sehari
- ganti celana dalam 2x sehari 3x sehari
- ganti baju 2x sehari 2x sehari
d. Eliminasi
BAK
- Frekuensi 4 x sehari 6 x sehari
- Warna urine Kuning jernih Jernih
- Bau Khas Khas
BAB
- Frekuensi ± 1 – 2 x sehari ± 2 – 3 x sehari
- Warna Kuning Kuning
- Konsistensi Khas Khas
e. aktifitas pekerjaan Ibu mengerjakan pekerjaan Ibu mengerjakan pekerjaan
yang dilakukan ibu ibu sebagai ibu rumah ibu rumah tangga, tetapi ibu
sehari-hari tangga mengurangi pekerjaan dan
dibantu dengan keluarga.
f. seksualitas
- frekuensi 2 – 3 x sebulan 1 x sebulan
- nyeri postcoitus Tidak ada Tidak ada
1. Psikososial
a. Komunikasi :
Ibu terlihat lancar dalam berkomunikasi pada saat anamnesa dilakukan
b. Keadaan Emosional:
Ibu terlihat kooperatif seperti saat menjawab pertanyaan
c. Hubungan dengan keluarga:
Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga sangat baik
d. Hubungan dengan orang lain :
Ibu mengatakan hubungannya dengan orang lain baik
e. Respon ibu terhadap kehamilan:
Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kehamilan ketiganya
f. Dukungan suami/ keluarga :
Ibu mengatakan mendapat dukungan dari suami dan keluarga
g. Pengambilan keputusan dalam keluarga:
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami, jika suami
tidak ada pengambilan keputusan dilakukan oleh adik
h. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :
Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya dirumah selama hamil yaitu memasak,
menyapu mencuci piring dan mencuci baju.
i. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin :
Ibu megatakan tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin yaitu BPS dan
Bidan
2. Latar Belakang Sosial Budaya
a. Kebiasaan/ upacara adat istiadat saat hamil :
Ibu mengatakan ada kebiasaan yang dilakukan acara 7 bulanan
b. Pantangan saat hamil :
Ibu mengatakan tidak ada pantangan saat hamil.
c. Kebiasaan keluarga yang menghambat :
Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan keluarga yang menghambatnya.
d. Kebiasaan keluarga yang mendukung :
Ibu mengatakan keluarga selalu membantu ibu dalam melakukan pekerjaan rumah
tangga sehari-hari.
3. Spiritual
Ketaatan dalam menjalankan ibadah yang dianutnya:
Ibu mengatakan tetap rajin dan taat dalam mejalankan ibadahnya selama ini.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bersih, tidak rontok, tidak berketombe
Tekstur : lembut, tidak ada oedema, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
Muka : warna muka normal, tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetri, konjungtiva merah muda tidak anemis, sclera putih tidak pucat
Hidung : simetris, fungsi penciuman baik, peradangan tidak ada, polip tidak ada
Mulut : simetris, bibir tidak ada stomatitis, tidak kering, gigi bersih,
Telinga : Bentuk daun telinga simetris, tidak ada pengeluaran cairan.
Leher : Benjolan tidak ada, kekakuan tidak ada, pergerakan leher bisa bergerak
Palpasi
Nyeri tekan (tidak ada)
Pemeriksaan dalam : v/v tidak apa-apa, Ø 10 cm, efficement = 50 %, ket (-), teraba kepala,
molase (-), H III, tidak teraba bagian-bagian kecil disamping kepala
janin.
Ekstremitas atas dan bawah :
Inspeksi
Pembatasan gerak (tidak ada), (tidak ada oedema), varices (tidak ada), kelemahan tungkai
(tidak ada).
Perkusi
Reflek Patella
Kaki kanan (+) Kaki Kiri (+)
4. Pemeriksaan Penunjang
C. ANALISA
- Diagnosa : Ny.D, G3P2A0 gravida 40 minggu dengan Retensio Plasenta, fase aktif
- Masalah Potensial : Partus Spontan
- Tindakan Segera : Mepersiapkan untuk partus normal (APN)
D. PENATALAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II
TANGGAL 28 OKTOBER 2021 JAM 07.50 WIB
S : Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan merasa ada dorongan untuk mengedan
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
DJJ : 140 x/menit
His : 4x/10 menit, durasi >40 detik
Adanya tanda dan gejala kala II :
- Adanya dorongan ibu untuk meneran
- Adanya tekanan pada anus
- Tampak perineum yang menonjol
- Tampak Vulva yang membuka
VT : v/v tidak apa-apa. efficement 100 %, ket (-), teraba kepala.
A:
Diagnosa : Ny.D , Gravida 40 minggu, inpartu kala II
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada
P:
1. Mengatur posisi ibu litotomi untuk proses pengeluaran bayi karena kepala bayi sudah
tampak di vulva 5 cm.
2. Menganjurkan keluarga untuk memberi semangat kepada ibu. kelurga sudah memberi
semangat pada ibu
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan cara ibu dianjurkan mengedan
saat kontraksi terasa kuat dengan cara: tangan ibu merangkul paha lalu kepala
menunduk, dagu menempel pada dada, mata ibu membuka, dan mengejan seperti
ingin BAB. ibu mau melakukan yang yang diajarkan bidan.
4. Meletakkan kain bedung bersih dan kering di atas perut ibu
5. Memakai handscoon pada kedua tangan
6. Memimpin ibu untuk meneran ( Pimpin persalinan dengan APN ). Ibu telah
mengedan dengan kuat.
7. Melakukan stenen yang dilapisi dengan kain bersih dan kering untuk mengurangi
resiko terjadinya ruptur perineum. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
memegang kepala bayi secara biparietal, menggerakkan ke arah bawah kemudian ke
atas,lalu melahirkan seluruh badan bayi. Jam 08.00 wib bayi lahir spontan langsung
menangis, JK : ♀, BB : 3200 gram, PB : 49 cm, A/S : 9/10.
8. Melakukan penilaian selintas setelah bayi lahir. Bayi menangis kuat.
9. Mengeringkan tubuh bayi dengan kain kering dan biarkan bayi diatas perut ibu.
10. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxyitosin setelah memeriksa uterus bahwa
tidak ada bayi kedua. Ibu sudah di injeksi oxyitosin 1 amp IM setelah 1 menit bayi
lahir.
11. Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke
arah ibu dan menjepit kembali tali pusat 5 cm dari klem pertama,lalu memegang tali
pusat yang telah dijepit (melindungi perut bayi) menggunting tali pusat dan
memasang klem tali pusat steril.
12. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat
dengan menutupi kepala bayi, agar bayi dan ibu melakukan kontak kulit ke kulit dan
melakukan IMD. Bayi telah melakukan IMD.
13. Melakukan Observasi keadaan umum ibu. Jam 08.05 K/U ibu baik, TD : 110/70
mmHg, Nadi : 84 x/menit.
KALA III
TANGGAL 28 OKTOBER 2021 JAM 08.15 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan plasenta belum lahir
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Kontraksi uterus : Baik
TFU : Setinggi pusat
Perdarahan : ± 100 ml
Plasenta belum keluar lebih dari 30 menit
TTV : TD = 110/60 mmhg ,S = 36.5 oC, N = 90 x/i , P = 20 x/i
A:
Diagnosa : Ny.D,P1A0 dengan Retensio plasenta
Masalah Potensial : Perdarahan post partum
Tindakan segera : Lakukan manual plasenta
P:
1. Jelaskan pada ibu bahwa ia memasuki kala III persalinan, ibu mengetahui
2. Penatalaksanaan manual plasenta
a. Persiapan pada ibu
- Inform consent, dan menjelaskan kepada ibu tentang keadaan ibu saat ini dan tindakan
yang akan dilakukan pada ibu, ibu mengetahui dan mau untuk dilakukan tindakan
tersebut.
- Pemasangan infus RL + oksitosin 2 ampul 20 tpm.
- Kosongkan kandung kemih.
b. Persiapan alat
- Handscoond panjang
- Kassa steril
- Betadhine
3. Lakukan manual plasenta
a. Tangan kiri meregangkan tali pusat, tangan kanan menelusuri tali pusat secara obtetrik
b. Masukkan 1 tangan ke dalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah
c. Tentukan implantasi plasenta dan cari pinggir plasenta yang terlepas
d. Setelah menemukan pinggir plasenta yang terlepas, kikis bagian pinggir tersebut
menggunakan punggung jari hingga seluruh plasenta lepas dari tempat implantasinya
e. Jika tali pusat memanjang lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
f. Tangkap plasenta yang telah tampak didepan vulva dan putar plasenta hingga seluruh
plasenta dan selaput keluar dan meletakkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Placenta sudah dilahirkan
g. Lakukan eksplorasi ulang menggunakan kasa untuk memastikan tidak ada bagian
plasenta yang bersisa pada dinding uterus
h. Pastikan bagian maternal dan fetal dalam keadaan lengkap, plasenta lahir pukul 08.45
WIB, lengkap, dan insersi lateral
i. Pastikan tidak ada luka pada jalan lahir, perineum utuh dan tidak ada laserasi.
KALA IV
TANGGAL 29 OKTOBER 2021 JAM 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan ibu senang dan lega karena bayi dan plasenta telah lahir
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD = 110/80 mmHg, S = 36,8oC, N = 70 x/i, P = 23 x/i
Kontraksi uterus : baik , uterus bundar dan keras
TFU : 1 jari dibawah pusat
Perdarahan : ± 50 ml
Kandung kemih : Kosong
A:
Diagnosa : Ny. D, P3A0, partus kala IV
Masalah Potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada
P:
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibunya saat ini.
K/U ibu baik, TD : 110/80 mmHg, kontraksi baik dan ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Melanjutkan pemantauan kala IV pantau kondisi ibu, Mengajarkan ibu cara melakukan
massage uterus searah jarum jam dan menilai kontraksi uterus dengan cara meraba bagian
fundus apakah keras atau tidak. Ibu mau melakukan apa yang diajarkan bidan
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengembalikan tenaga ibu yang
kelelahan selama meneran, ibu mau makan dan minum.
4. Memastikan ibumerasa nyaman dengan posisinya untuk mlakukan IMD. Ibu sudah
merasa nyaman.
5. Melanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, keadaan
kandung kemih ibu dan TTV ibu 6 kali selama 2 jam, setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil pemantauan :
6. Melengkapi partograf dan catatan pemantauan sampai 2 jam pasca persalinan. Partograf
telah diisi untuk pendokumentasian.