Moti Vasi

PENGALAMAN PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG TUA

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
TAHUN 2014
TESIS
Oleh
LILY FATRANI SIREGAR

127032284/IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara

THE EXPERIENCES OF NURSES IN DOCUMENTING NURSING CARE
AT GUNUNG TUA GENERAL HOSPITAL IN PADANG LAWAS
UTARA DISTRICT IN 2014
THESIS
By

127032284/IKM
MAGISTER OF PUBLIC HEALTH STUDY PROGRAM

FACULTY OF PUBLIC HEALTH
UNIVERSITY OF SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

TAHUN 2014
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes)
dalam Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Administrasi Rumah Sakit
pada Fakultas Kesehatan Masyarakat
Oleh

127032284/IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

Judul Tesis : PENGALAMAN PERAWAT DALAM
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GUNUNG TUA KABUPATEN
PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2014
Nama Mahasiswa : Lily Fatrani Siregar
Nomor Induk Mahasiswa : 127032284
Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi : Administrasi Rumah Sakit
Menyetujui
Komisi Pembimbing
(Setiawan, SKp, M.N.S, Ph.D) (Siti Saidah, SKp, M.Kep, Sp.Mat)

Ketua Anggota
Dekan
(Dr. Drs. Surya Utama, M.S)
Tanggal Lulus: 10 Februari 2015

Telah diuji
Pada Tanggal : 10 Februari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Setiawan, SKp, M.N.S, Ph.D

Anggota : 1. Siti Saidah, SKp, M.Kep, Sp.Mat
2. Siti Khadijah Nasution, SKM, M.Kes
3. Masnelly Lubis, S.Kep, MARS

PERNYATAAN

TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan
sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah
ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam
naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, April 2015
Lily Fatrani Siregar

127032284/IKM

ABSTRAK
Dokumentasi asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien

maupun perawat, namun pada kenyataannya di Indonesia pelaksanaan dokumentasi
keperawatan masih sangat kurang sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengeksplorasi pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan keperwatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara.
Jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan desain fenomenologi.
Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara mendalam. Partisipan dalam
penelitian ini sebanyak 9 orang diambil secara purposive sampling. Analisa data
menggunakan metode Collaizi dengan tahapan 7 langkah.
Hasil penelitian ini menemukan empat tema terkait dengan pendokumentasian
asuhan keperawatan yaitu tahap pendokumentasian, faktor penghambat pelaksanaan
pendokumentasian asuhan keperawatan, harapan perawat terkait dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan, dan manfaat pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Kesimpulan bahwa pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan
kurang baik pada setiap tahap proses pendokumentasian yaitu tahap pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Oleh karena itu
diperlukan dukungan semua pihak baik dari atasan langsung dari rumah sakit, teman
sejawat untuk mengatasi faktor penghambat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Kata Kunci : Pengalaman, Perawat, Pendokumentasian

ABSTRACT
Documentation of nursing care is essential for both patients and nurses.

However, in fact some nurses in hospitals did not document their nursing care
completely. The purpose of this study was to explore the experiences of nurses in
documenting their nursing care at Gunung Tua General Hospital in Padang Lawas
Utara District. Phenomenology was employed in this study. Data were collected
using in-depth interviews. Nine participants were recruited. Gathered data were
analyzed by using Colaizzi’s method.
This study found 4 themes related to experiences of nurses in documenting
their nursing care at Gunung Tua General Hospital, steps of nursing care
documentation, inhibiting factors of documenting nursing care, nurse’s expectations
on nursing care documentation, and benefits of nursing care documentation. It can be
concluded that documentation of nursing care performed by the nurses were not
sufficient for every steps of nursing process. Therefore, supports from hospital
management and colleagues are needed to overcome the inhibiting factors of nursing
care documentation.
Keywords: Experience, Nurses, Documentation

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan karuniaNya,
penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul “Pengalaman Perawat dalam
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah sakit Umum Gunung Tua
Kabupaten Padang Lawas Utara.
Dalam membuat penulisan tesis ini penulis mendapat bantuan, dorongan dan
bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih kepada :
1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), SpA(K), selaku Rektor
Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Drs. Surya Utama, M.S, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Ir. Evawany Y Aritonang, M.Si, selaku Sekretaris Program Studi S2 Ilmu
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
4. Setiawan, SKp, M.N.S, Ph.D selaku ketua komisi pembimbing yang telah banyak
membantu penulisan tesis ini dengan meluangkan waktu dan pikiran dengan
penuh kesabaran.
5. Siti Saidah, SKp, M.Kep, Sp.Mat selaku anggota komisi pembimbing yang telah
memberikan bimbingan, masukan dan dukungan dalam penulisan tesis ini.
6. Siti Khadijah S.K.M, M.Kes selaku penguji 1 yang telah banyak memberikan
masukan, saran, dan dukungan dalam penulisan tesis ini.

7. Hj. Masnelly Lubis, SST, M.A.R.S, selaku penguji 2 yang banyak memberikan
bantuan, masukan, dan informasi dalam penulisan tesis ini.
8. Seluruh staf dosen Program Studi S2 IKM Universitas Sumatera Utara, yang
telah memberikan pembelajaran selama penulis mengikuti pendidikan.
9. Rekan-rekan mahasiswa Program Magister Administrasi Rumah Sakit Angkatan
2012 atas kebersamaan dalam pembelajaran selama ini.
10. Ayahanda dan Ibunda tercinta Alm. Mahyuddin Syafri Siregar dan Almh.
Dra.Siti Damroh br. Harahap, berkat didikan dan doa orang tua, saya selalu
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
11. Saudara kandungku Yousef Lailand Bakry Siregar dan Nuralam br Siregar,
beserta keluarga besar atas pengertian, doa dan dukungan yang diberikan selama
mengikuti pendidikan.
12. Abang Hasangapan Tambunan dan istri Rasta Agustina br Pandia yang telah
banyak membantu menyelesaikan kuliah Pasca Sarjana ini.
13. Semua pihak yang telah membantu proses penyusunan tesis ini.
Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna baik dari segi isi
maupun penulisan, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan tesis ini.
Medan, April 2015

Penulis
Lily Fatrani Siregar

127032284/IKM

RIWAYAT HIDUP
Penulis bernama Lily Fatrani Siregar, lahir pada tanggal 04 Januari 1980 di
Medan, beragama Islam. Penulis beralamatkan di Perumahan Alam Hijau Tirta Deli,
Blok F6, Tanjung Morawa. Penulis merupakan anak dari pasangan Ayahanda
Alm. Mahyuddin Syahri Siregar dan Ibunda Almh. Dra.Siti Damroh br. Harahap
anak ke 2 (dua) dari 3 (tiga) bersaudara.
Jenjang pendidikan formal penulis dimulai dari TK Rahayu pada tahun
1985-1986. SD Negeri 0667980 pada tahun 1986-1992, MTsn pada tahun
1992-1995, SMU Eria Medan pada tahun 1995-1998, D III AKPER Rumah Sakit
Haji Medan pada tahun 1998-2001, S1 Kesehatan Masyarakat USU Medan pada
tahun 2004-2008, penulis menempuh pendidikan lanjutan tahun 2012 sampai
sekarang di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat minat studi
Administrasi Rumah Sakit Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera
Utara.
Penulis bekerja sebagai PNS di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua
Kabupaten Padang Lawas Utara dari tahun 2002 sampai saat ini.

DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK.......................................................................................................... i
ABSTRACT......................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................ iv
RIWAYAT HIDUP ............................................................................................ v
DAFTAR ISI ...................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL .............................................................................................. vii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... ix
BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Permasalahan ........................................................................... 5
1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................... 5
1.4 Manfaat Penelitian ................................................................... 5
1.4.1 Bagi Pendidikan Keperawatan ....................................... 5
1.4.2 Bagi Praktek Keperawatan ............................................. 6
1.4.3 Bagi Penelitian Selanjutnya ........................................... 6
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 7

2.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan .......................................... 7
2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan .............. 8
2.1.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................... 9
2.1.3 Prinsip-prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 11
2.2 Tahapan Pendokumentasian Keperawatan ................................. 15
2.2.1 Tahap Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan ....... 16
2.2.2 Tahap Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan .......... 17
2.2.3 Tahap Pendokumentasian Perencanaan Keperawatan .... 19
2.2.4 Tahap Pendokumentasian Implementasi Keperawatan ... 21
2.2.5 Tahap Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan ........... 23
2.3 Konsep Pengalaman .................................................................. 26
2.4 Konsep Perawat ...................................................................... 28
2.4.1 Peran Perawat ................................................................ 29
2.4.2 Fungsi Perawat .............................................................. 30
2.4.3 Kompetensi Perawat ...................................................... 32
2.4.4 Proses Pelayanan Keperawatan ...................................... 34
2.5 Penelitian Terdahulu ................................................................. 37

BAB 3. METODE PENELITIAN ............................................................ 39
3.1 Desain Penelitian ..................................................................... 39
3.2 Partisipan Penelitian ................................................................ 39
3.3 Tempat dan Waktu Penelitian .................................................. 41
3.4 Pengumpulan Data .................................................................... 42
3.4.1 Alat Pengumpulan Data ................................................. 42
3.4.2 Prosedur Pengumpulan Data .......................................... 43
3.5 Definisi Operasional ................................................................ 45
3.6 Metode Analisis Data ............................................................... 46
3.7 Tingkat Keabsahan Data (Thrusthworhiness of Data) .............. 47
3.8 Pertimbangan Etik .................................................................... 49
BAB 4. HASIL PENELITIAN ................................................................. 52

4.1 Karakteristik Partisipan ............................................................ 52
4.2 Pengalaman Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan ............................................................................. 53
4.2.1 Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ............ 54
4.2.2 Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan ..................................................... 61
4.2.3 Harapan perawat terkait dengan pendokumentasian asuhan
keperawatan ................................................................... 64
4.2.4 Manfaat PendokumentasianAsuhan Keperawatan .......... 66
4.3 Hasil Observasi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ......... 68
BAB 5. PEMBAHASAN ........................................................................... 70

5.1 Interpretasi Hasil Penelitian ...................................................... 70
5.1.1 Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ............ 71
5.1.2 Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan ..................................................... 78
5.1.3 Harapan perawat terkait dengan pendokumentasian
asuhan keperawatan ........................................................ 80
5.1.4 Manfaat PendokumentasianAsuhan Keperawatan .......... 81
5.2 Keterbatasan Penelitian ........................................................... 81
5.3 Implikasi Penelitian .................................................................. 82
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN .................................................... 83

6.1 Kesimpulan............................................................................... 83
6.2 Saran ........................................................................................ 84
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 86

LAMPIRAN .................................................................................................. 90

DAFTAR TABEL
No. Judul Halaman
3.1. Partisipan .................................................................................... 41
4.1. Karakteristik Partisipan ............................................................... 53
4.2. Hasil Observasi Langsung .......................................................... 69

DAFTAR LAMPIRAN
No. Judul Halaman
1. Kuesioner Data Karakteristik Partisipan ............................................ 90
2. Panduan Wawancara.......................................................................... 91
3. Lembar Observasi....... ....................................................................... 92
4. Penjelasan Tentang Penelitian............................................................ 93
5. Matriks Tema .................................................................................... 94
6. Persetujuan Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Keperawatan

USU .................................................................................................. 95
7. Surat Izin Penelitian dari Program Studi S2 Ilmu Kesehatan

Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat USU............................... 96
8. Surat Telah Selesai Meneliti dari Rumah Sakit Umum Daerah

Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara ................................... 97

ABSTRAK
Dokumentasi asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien

maupun perawat, namun pada kenyataannya di Indonesia pelaksanaan dokumentasi
keperawatan masih sangat kurang sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengeksplorasi pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan keperwatan di
Jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan desain fenomenologi.
Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara mendalam. Partisipan dalam
penelitian ini sebanyak 9 orang diambil secara purposive sampling. Analisa data
menggunakan metode Collaizi dengan tahapan 7 langkah.
Hasil penelitian ini menemukan empat tema terkait dengan pendokumentasian
keperawatan.
Kesimpulan bahwa pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan
kurang baik pada setiap tahap proses pendokumentasian yaitu tahap pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Oleh karena itu
diperlukan dukungan semua pihak baik dari atasan langsung dari rumah sakit, teman
sejawat untuk mengatasi faktor penghambat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Kata Kunci : Pengalaman, Perawat, Pendokumentasian

ABSTRACT
Documentation of nursing care is essential for both patients and nurses.

However, in fact some nurses in hospitals did not document their nursing care
completely. The purpose of this study was to explore the experiences of nurses in
documenting their nursing care at Gunung Tua General Hospital in Padang Lawas
Utara District. Phenomenology was employed in this study. Data were collected
using in-depth interviews. Nine participants were recruited. Gathered data were
analyzed by using Colaizzi’s method.
This study found 4 themes related to experiences of nurses in documenting
their nursing care at Gunung Tua General Hospital, steps of nursing care
documentation, inhibiting factors of documenting nursing care, nurse’s expectations
on nursing care documentation, and benefits of nursing care documentation. It can be
concluded that documentation of nursing care performed by the nurses were not
sufficient for every steps of nursing process. Therefore, supports from hospital
management and colleagues are needed to overcome the inhibiting factors of nursing
care documentation.
Keywords: Experience, Nurses, Documentation

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu institusi bersifat sosio ekonomis yang
bergerak dalam bidang jasa pelayanan kesehatan mempunyai fungsi dan tugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara paripurna. Jangkauan
dan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit sangat tergantung pada kapasitas
dan kualitas tenaga sumber daya manusia (SDM) dalam rangka mencapai tujuan
organisasi.
Menurut Depkes RI (2010) pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas
tidak terlepas dari peran tenaga medis dan non medis, salah satu di antaranya adalah
tenaga perawat. Tenaga perawat mempunyai kedudukan penting dalam menghasilkan
kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, mengingat perawatlah yang paling lama
berinteraksi dengan pasien dan pelayanan yang diberikannya berdasarkan pendekatan
bio-psiko-sosial-spiritual serta dilaksanakan selama 24 jam secara berkesinambungan.
Profesi perawat dituntut untuk memberikan pelayanan keperawatan yang
bermutu, memiliki landasan ilmu pengetahuan dan ketrampilan yang kuat, disertai
sikap dan tingkah laku yang profesional dan berpegang kepada etika keperawatan.
Perawat membuat catatan keperawatan atau dokumen asuhan keperawatan pada
dokumen rekam medis, yang merupakan bukti tertulis dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan
tentang tanggapan/respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan,
atau reaksi pasien terhadap penyakit. Sehingga dokumentasi asuhan keperawatan
1
mempunyai fungsi dan peranan yang penting dalam kesinambungan pelaksanaan
keperawatan pasien (Nursalam, 2009).
Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang
lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahan-
kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses keperawatan dan
pendokumentasian yang akurat dan benar (Nursalam, 2009).
Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan suatu sistem atau pola kerja
yang disebut dengan sistem penugasan. Sistem penugasan terdiri atas penugasan
mandiri, fungsional, tim, monular dan primer. Sistem penugasan keperawatan tidak
hanya menekankan proses tetapi juga hasil. Hasil yang diharapkan dari sistem
penugasan antara lain kepuasan kerja perawat, kepuasan pasien, lama rawat pendek,
dan pendokumentasian asuhan optimal (Supratman, 2007).
Pendokumentasian keperawatan merupakan kegiatan mencatatkan proses
keperawatan secara sistematis oleh perawat dalam bentuk asuhan keperawatan
dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang
akan dilakukan, melaksanakan tindakan atau implementasi, serta mengevaluasi hasil
asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien (Hidayat, 2008).
Sistem informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar
negeri sekitar tahun 1992, dimana pada bulan September 1992, sistem informasi
diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pencatatan
pasien. Di luar negeri kasus hilangnya dokumentasi serta tidak tersedianya form

pengisian tidak lagi menjadi masalah. Hal ini karena pada rumah sakit yang sudah
maju seluruh dokumentasi yang berkaitan dengan pasien termasuk dokumentasi
asuhan keperawatan telah dimasukkan dalam komputer. Dengan informasi yang
berbasis dengan komputer diharapkan waktu pengisian form tidak terlalu lama, lebih
murah, lebih mudah mencari data yang telah tersimpan dan risiko hilangnya data
dapat dikurangi serta dapat menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang
yang kecil yang berukuran 10 cm x 15 cm x 5 cm. Sistem ini sering dikenal dengan
nama Sistem Informasi Manajemen (Hariyati, 2009).
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan
pasien maupun perawat di Indonesia, akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan
pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh
beberapa faktor yaitu manajemen keperawatan yang kurang baik, kurangnya
memahami pentingnya fungsi pendokumentasian keperawatan, malas, dan beban
kerja yang diterima kurang sesuai dengan insentif (Nursalam, 2009).
Berkenaan dengan itu, pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang
sistem informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010 (Reliable
Health Information 2010). Pada informasi kesehatan andal tersebut telah
direncanakan untuk membangun sistem informasi di pelayanan kesehatan dalam hal
ini Rumah sakit dan dilanjutkan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum
optimal. Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat
minim di Rumah Sakit Indonesia. Padahal sistem informasi manajemen asuhan

keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi efisien, dan
produktifitas (Hariyati, 2009).
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Gunung Tua adalah rumah sakit yang
berada di Kabupaten Padang Lawas Utara. Dari data rekam medik pasien rawat inap
tahun 2010-2012 menunjukkan nilai Bed Occupancy Rate (BOR) pada tahun 2010
yaitu 31,07%, turun menjadi 30,52% pada tahun 2011 dan naik menjadi 52,46% pada
tahun 2013 (standar nasional 60%-80%). Sedangkan jumlah tempat tidur selama
periode tahun 2010-2012 tetap sebanyak 100 tempat tidur.
Hasil survei awal pada Januari 2014 di RSUD Gunung Tua bahwa masih
ditemukan dokumentasi asuhan keperawatan pasien rawat inap (ruang kelas III dan
ruang kelas II) yang tidak tercatat lengkap. Pada tahun 2013, dari sebanyak 520
pasien rawat inap, hanya 45% (234 pasien) yang dokumentasi asuhan
keperawatannya tercatat lengkap, sisanya 55% tidak lengkap (286 pasien).
Ketidaklengkapan pendokumentasian ditemukan mulai tahap pengkajian, diagnosis,
intervensi dan implementasi. Hasil observasi penulis terhadap dokumentasi asuhan
keperawatan yang terisi lebih banyak pada kolom implementasi saja 95%, pada
kolom pengkajian 55%, diagnosa 53%, evaluasi 42% per ruangan dan pada kolom
intervensi hanya 37%. Kondisi ini diduga karena: i) beban kerja dimana perawat
melakukan pencatatan di sela-sela waktu pemberian perawatan; ii) kurangnya
pengetahuan perawat tentang pentingnya dokumentasi keperawatan; iii) pendidikan
perawat yang belum mendukung (tamatan SPK 12 orang dan D-III 86 orang dan S-1
6 orang); iv)kurangnya motivasi kerja perawat; v)belum diacu SOP sebagai panduan
perawat melakukan pencatatan; vi)kurangnya supervisi dan kontrol dari atasan; dan

vii) pelaksanaannya selama ini masih bertahan pada cara tradisional yaitu secara
manual.
Berdasarkan fenomena di atas peneliti tertarik mengkaji bagaimana
pengalaman perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di
1.2 Permasalahan
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka permasalahan
dalam penelitian ini adalah bagaimana pengalaman perawat dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang
Lawas Utara.
1.3 Tujuan Penelitian
Untuk mengeksplorasi pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
Utara.
1.4 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi pihak-pihak
yang membutuhkan antara lain:

1.4.1 Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penelitian ini memberikan gambaran bagi mahasiswa tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua
Kabupaten Padang Lawas Utara.
1.4.2 Bagi Praktek keperawatan
Hasil penelitian ini akan memberikan bukti empirik, yang dapat digunakan
manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
untuk dapat menyusun strategi dalam meningkatkan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
1.4.3 Bagi Penelitian Selanjutnya
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan, bahan referensi, masukan
dan pertimbangan maupun perbandingan bagi penelitian selanjutnya yang tertarik
melakukan penelitian dengan topik bahasan yang sama tentunya dengan lingkup yang
lebih luas.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab ini penulis menguraikan beberapa hasil penelitian sebelumnya dan
beberapa teori yang berkaitan dengan topik permasalahan penelitian ini untuk
digunakan sebagai perbandingan dengan apa yang terjadi secara nyata ditemukan
dalam penelitian ini.
2.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Secara umum dokumentasi medis di rumah sakit berjalan dengan baik, karena
dalam Undang-Undang Kedokteran memiliki Reward (hadiah) dan Punishment
(ancaman) sehingga petugas pelayanan kesehatan memegang teguh Undang-Undang
Kedokteran untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan mereka (petugas
pelayanan kesehatan) memiliki counsil (dewan) kedokteran. Sedangkan untuk
keperawatan, dokumentasi keperawatan belum berjalan dengan baik, dimana tidak
adanya Reward dan Punishment. Hal ini dikarenakan belum adanya Undang-Undang
Keperawatan sehingga counsil keperawatan belum terbentuk yang akhirnya pihak RS
hanya mampu menjalankan secara umum (Damayanti, 1998).
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit
pembangunan sumber daya manusia perlu ditingkatkan kualitasnya karena
merupakan salah satu kunci keberhasilan pelayanan kesehatan masyarakat. Undang-
Undang Kesehatan No.36 Tahun 2009 mengatur tentang kewenangan memberikan
pelayanan hanya bagi perawat dan dokter yang mempunyai keahlian diperoleh
melalui pendidikan.

7
2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas
tertentu secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan
penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan
klien termasuk data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan (Carpenito, 1998).
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum”. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang
mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi
keperawatan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang
legal, dari status sehat sakit pasien pada masa yang lampau, sekarang, dalam bentuk
tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi informasi yang mengidentifikasikan masalah, diagnose keperawatan dan
medis, respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respon
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat

membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan (Fitriana, 2006).
2.1.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Hidayat (2008) tujuan dari pendokumentasian asuhan keperawatan
dilakukan adalah:
a. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan
untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan
aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum.

c. Sebagai Informasi Statistik
Data statistik dari dukementasi keperawatan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang continue, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jamina kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.

g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.
2.1.3 Prinsip-prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Menurut Depkes RI (2009), prinsip pencatatan ditinjau dari segi, yaitu dari
segi isi maupun teknik pencatatan.
a. Isi Pencatatan
1) Mengandung Nilai Administratif, misalnya rangkaian pendokumentasian
kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah
manakala terjadi gugatan.
2) Mengandung Nilai Hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatan
dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun pasien.
3) Mengandung Nilai Keuangan, misalnya kegiatan pelayanan medis
keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4) Mengandung Nilai Riset, pencatatan mengandung data, atau informasi, atau
bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5) Mengandung Nilai Edukasi, pencatatan medis keperawatan dapat digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai
(Nursalam, 2001).
b. Teknik Pencatatan
1) Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat
2) Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3) Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual
4) Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai,
contoh : Kg untuk Kilogram
5) Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6) Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi
yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
7) Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8) Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut (Depkes RI, 2009).
c. Jenis-Jenis Pencatatan
1) Catatan Pasien Secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa

didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat
terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan
ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai
enam bagian yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2) Catatan Berorientasi Pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh
dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk
membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep
ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen
dasar POR terdiri dari empat bagian yaitu:

a) Data Dasar.
Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-
lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang
akan diberikan, misalnya : data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan
unit bedah.
b) Daftar Masalah
Masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat
berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang
abnormal, masalah psikologis, atau masalah social. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.
Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana
keperawatan.
c) Rencana
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d) Catatan Perkembangan Pasien
Semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam
perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk,
antara lain:

(1) Catatan Berkesinambungan (Flow sheet), digunakan untuk mencatat
hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan
pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
(2) Catatan secara Naratif (Notes)
(3) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes).
2.2 Tahapan Pendokumentasian Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai
hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua
implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai
makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan
dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan
dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang
harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format
yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan (Hidayat,
2008).

2.2.1 Tahap Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi
dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data, dan
penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan
dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami
oleh klien (Effendy, 1995).
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga
kesehatan lainnya. Juga jenis dan bentuk data yang tercakup dalam
dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer,
sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut. Adapun
petunjuk penulisan pengkajian sebagai berikut:
a. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat
pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan,
riwayat pengobatan, dan data pasien rujukan, pulang dan keuangan.

b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup
sistem respirasi, sistem kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan, dan
sistem pencernaan.
c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
d. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
e. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya.
g. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
h. Tulis secara jelas dan singkat.
i. ROS (review of body system).
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
1) Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spiritual dan budaya.
2) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.
3) Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi,
jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.
4) Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
5) Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe, integumen,
kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi,
kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, gynekologi, muskuloskeletal,
hematologi dan endokrin.

2.2.2 Tahap Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
a. Pemakaian PE (problem + etiologi) dan PES (problem + etiologi + simtom):
untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil
tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa).
1) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,
contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah.
2) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan
hasil yang berbeda.
3) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang
tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan
komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
b. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
c. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan NANDA sehubungan
dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi,
sign dan simptom) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut
NANDA.
d. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan

e. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan
diagnosa keperawatan.
f. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian
diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa
keperawatan.
g. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
h. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
i. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
j. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah
proses keperawatan.
k. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam
masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.
l. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa
keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan.
2.2.3 Tahap Pendokumentasian Perencanaan Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
a. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal

tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.
b. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien.
c. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan
maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.
Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling
sedikit dua rencana tindakan.
Adapun petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber
data yang memuaskan meliputi: pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit,
diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau
alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar
belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari
tim kesehatan lain.
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.

c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana tindakan
berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya
sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau
ketika menggambarkan lokasi anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena
seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat
untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata perintah.
g. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari,
informasikan kepada klien alasan isolasi.
h. Alasan prinsip spesifik untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
i. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara
singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
j. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
k. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda tangani.
l. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
m. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan.

n. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau
sewaktu-waktu diperlukan.
2.2.4 Tahap Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan
secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
proritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk
dari klien seperti mengobservasi tanda vital, diagnosa keperawatan, tindakan
keperawatan (terapeutik), therapi medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Implementasi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi,
kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

a. Why; harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
b. What; ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk
kata perintah.
c. When; mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan
pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban
hukum dan efektifitas tertentu.
d. How; tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.
Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu
prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
e. Who; siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Implementasi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus. Ada dua
dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :
a. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan,
karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab
dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi,
dan memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang
tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu informed consent
sebelum tindakan dilaksanakan.

b. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya, dan membutuhkan
pendidikan.
2.2.5 Tahap Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi
terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan
sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang
diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan
evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera
dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis
status pasien pada waktu tertentu.
b. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman
sebagai berikut :
1) Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2) Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3) Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4) Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon
pasien.

5) Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan ke dalam catatan
kesehatan.
6) Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai
perawat.
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan
dan tentu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya: toleransi aktifitas meningkat.
b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan
atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas
lain atau dipulangkan.
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasi pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa
bantuan. Evaluasi sumatif: dapat berjalan 50 m tanpa alat bantu dan dapat naik
turun 6 tangga tanpa bantuan.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit

yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari
medikasi berlangsung selama 30 menit.
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh: kesehatan klien memburuk, jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti
ditikam.
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat
memberikan kontribusi pada :
a. Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan.
b. Penentuan perkembangan pasien secara langsung.
c. Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf.
d. Implementasi keperawatan.
e. Menentukan pemberian pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien.
f. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal.
g. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset.
2.3 Konsep Pengalaman
Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai,
ditanggung) (Balai Pustaka, 2007). Pengalaman merupakan guru yang baik, yang
menjadi sumber pengetahuan dan juga merupakan suatu cara untuk memperoleh
kebenaran pengetahuan (Notoadmodjo, 2010).

Pengalaman dapat diartikan juga sebagai memori episodik, yaitu memori yang
menerima dan menyimpan peristiwa–peristiwa yang terjadi atau dialami individu
pada waktu dan tempat tertentu, yang berfungsi sebagai referensi otobiografi (Syah,
2004).
Perry (2005) menyatakan bahwa pengalaman yang diungkapkan menyediakan
keuntungan-keuntungan emosional dan fisik yang dapat memperkaya kehidupan.
Semakin banyak orang di dunia yang mengungkapkan pengalamannya sebagai cara
untuk memecahkan luka-luka emosional yang belum tersembuhkan, melacak pola-
pola tingkah laku yang disfungsional atau hanya untuk menemukan jalan keluar yang
kreatif. Dengan mengungkapkan pengalaman kepada orang lain, seseorang akan lebih
dapat memilah-milah kesulitan mereka dan sering kali memecahkan konflik-konflik
dari dalam maupun dari luar keluarga (dalam Siswanto, 2007).
Hickey (2000) berpendapat bahwa mengungkapkan pengalaman dapat
dijadikan sebagai terapi karena menolong membangkitkan kapasitas pasien yang
depresi untuk:
1. Mengidentifikasi kekuatan-kekuatan dalam diri yang dimiliki.
2. Memampukan pasien untuk membangun hubungan yang lebih objektif terhadap
energi-energi positif dan negatif. Selain itu, perlu mengungkapkan pengalaman
dan perasaan secara ekspresif mengenai pikiran-pikiran dan emosi juga menolong
seseorang untuk membagikan perhatian mereka dengan teman-teman dan
keluarga yang mempercepat pemecahan terhadap suatu masalah (dalam Siswanto,
2007).

Klages (1995) mengemukakan bahwa pengalaman berkaitan erat dengan
ingatan dan daya mengenang kembali, adapun perbedaan tersebut yaitu:
1. Pertama: Ingatan
Ingatan ialah suatu kenyataan vital, daya untuk mengingat kembali kesan-
kesan, dan membandingkan kesan-kesan yang lama dengan yang baru. Ingatan ini
berfungsi tanpa disadari. Tanpa ingatan maka proses-proses yang martabatnya lebih
tinggi daripada proses vital dan hanya dimiliki oleh manusia tidak akan berfungsi
apa-apa. Tanpa ingatan, maka manusia tidak akan dapat mengenal kembali sesuatu,
tidak akan mempunyai kebiasaan tingkah laku, tidak akan mengenal perubahan-
perubahan serta harapan-harapan, tidak akan mengenal gambaran yang keliru karena
adanya jarak, waktu dan tidak akan dapat berfantasi. Jadi singkatnya, ingatan
memungkinkan manusia untuk: mengingat kembali (rekognitif), mengingat kebiasaan
tingkah laku, mempunyai harapan keliru sebagai akibat dari jarak jauh, berfantasi
akan harapan dan kesan-kesan yang akan diterimanya, dan mengenang kesan-kesan
(Suryabrata, 2003).
2. Kedua: Daya Mengenang atau Mengingat Kembali
Daya mengingat kembali ini dibedakan dari ingatan berdasarkan atas
kenyataan, bahwa kedua hal tersebut yang ada pada seseorang individu belum tentu
mempunyai korelasi positif. Orang dapat menjumpai individu yang mempunyai
ingatan yang kuat sekali, tetapi apa yang ada dalam ingatan itu sukar sekali untuk
ditimbulkan ke dalam kesadaran. Sebaliknya banyak juga ingatan individu yang tidak

kuat, tidak dapat menyimpan kesan-kesan secara baik. Tetapi apa yang ada dalam
ingatannya dengan mudah dapat ditimbulkan kembali ke dalam kesadaran.
Berdasarkan atas hal-hal yang dikenang atau diingat kembali daya ini masih
dapat dibedakan menjadi beberapa jenis, yaitu:
a. Pengalaman atau kisah atau peristiwa-peristiwa.
b. Benda-benda atau obyek-obyek, seorang teman mungkin merupakan bahan
kenangan kesan pertama jika sekiranya dia menimbulkan kembali kesan-kesan
hubungannya dengan kita, sebaliknya mungkin dia hanya merupakan bahan
kenangan jenis benda jika sekiranya dia itu terlepas dari peristiwa-peristiwa
bersama (Suryabrata, 2003).
2.4 Konsep Perawat
Pelayanan kesehatan merupakan suatu organisasi yang sangat kompleks,
karena bergerak dalam bidang pelayanan jasa yang melibatkan berbagai kelompok
profesi dengan berbagai latar belakang pendidikan dan kehidupannya. Kelompok
keperawatan merupakan salah satu komponen profesi yang dianggap sebagai kunci
dari keberhasilan asuhan kesehatan di rumah sakit. Hal ini terjadi karena perawat
harus selalu berada di samping pasien, sentuhan asuhan keperawatan telah dirasakan
pasien sejak dia masuk rumah sakit, selama dirawat dan pada waktu pulang
(Sumijatun, 2010).
Perawat adalah profesi yang terbanyak jumlahnya di rumah sakit. Dengan
jumlah besar inilah kekuatan kelompok dibentuk. Banyak bermunculan pendapat

kelompok perawat adalah profesi tersendiri dan bukan bawahan dokter, perawat
adalah profesi yang setara dengan dokter, dibutuhkan pengakuan yang tepat bahwa
memang demikian adanya, namun tidak sedikit bahwa profesi ini secara tidak
disadari seperti tunduk terhadap apapun yang diperintahkan dokter. Ada beberapa
teori yang mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit sebenarnya mencari
perawat bukan mencari yang lain. Namun secara tidak sadar kita lihat sehari-hari
bahwa pasien datang ke rumah sakit untuk mencari dokter, keduanya benar namun
keduanya kurang lengkap, secara tepat bahwa sebenarnya pasien datang ke rumah
sakit ingin mendapatkan pelayanan dokter, perawat dan pelayanan lainnya termasuk
pelayanan administrasi (Subanegara, 2005).
2.4.1 Peran Perawat
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai
peran strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, karena
jumlahnya cukup besar dibandingkan tenaga kesehatan lainnya, yakni lebih dari lima
puluh persen, sehingga perawat mempunyai tugas yang cukup berat untuk
melaksanakan program tersebut (Sumijatun, 2010).
Menurut Consortium of Health Science (1989) peran adalah tingkah laku
yang diharapkan oleh seseorang terhadap orang lain (dalam hal ini adalah perawat)
untuk berproses dalam sistem sebagai berikut :
a. Pemberi asuhan keperawatan.
b. Pembela pasien.
c. Pendidik tenaga perawat dan masyarakat.

d. Koordinator dalam pelayanan pasien.
e. Kolabolator dalam membina kerja sama dengan profesi lain dan sejawat.
f. Konsultan/penasihat pada tenaga kerja danklien
g. Pembaharu sistem, metodologi dan sikap.
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) bahwa peran perawat
adalah sebagai berikut :
a. Pelaksana pelayanan keperawatan.
b. Pengelola pelayanan keperawatan dan Institusi Pendidikan.
c. Pendidik dalam keperawatan.
d. Peneliti dan pengembang keperawatan.
2.4.2 Fungsi Perawat
Menurut Ali (2002), peran perawat memiliki beberapa fungsi yaitu sebagai
berikut :
a. Fungsi Pokok
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat dalam
melaksanakan kegiatan yang menunjang kesehatan, penyembuhan atau
menghadapi kematian yang pada hakekatnya dapat mereka laksanakan tanpa
bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan untuk
dapat menolong dirinya sendiri secepat mungkin.
b. Fungsi Tambahan
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat dalam melaksanakan rencana
pengobatan yang ditentukan oleh dokter.

c. Fungsi Kolaboratif
Sebagai anggota tim kesehatan, perawat bekerja dalam merencanakan dan
melaksanakan program kesehatan yang mencakup pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, penyembuhan dan rehabilitasi.
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) fungsi perawat adalah
sebagai berikut :
a. Mengkaji kebutuhan pasien/klien, kluarga, kelompok dan masyarakat akan
layanan keperawatan, serta sumber-sumber yang tersedia dan potensial untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.
b. Merencanakan tindakan dan tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan keadaan
pasien/klien.
c. Melaksanakan rencana keperawatan yang mencakup upaya peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan
kesehatan, dan termasuk pelayanan pasien/klien dalam keadaan terminal.
d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
e. Mendokumentasikan proses keperawatan.
f. Mengidentifikasikan hal-hal yang perlu diteliti atau dipelajari dan merencanakan
studi khusus untuk meningkatkan pengetahuan serta mengembangkan
keterampilan dalam praktik keperawatan.
g. Berpartisipasi dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien/klien,
keluarga, kelompok dan amsyarakat.
h. Bekerja sama dengan profesi lain yang terlibat dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien/klien, keluarga, kelompok, dan masyarakat.

i. Mengelola perawatan pasien/klien dan berperan sebagai tim dalam melaksanakan
kegiatan keperawatan.
j. Mengelola institusi pendidikan keperawatan.
k. Berperan serta dalam merumuskan kebijaksanaan perencanaan pelaksanaan
Perawatan Sekunder Primer.
2.4.3 Kompetensi Perawat
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983), kompetensi perawat
meliputi:
a. Mengumpulkan, menganalisis dan menginterprestasikan data dalam rangka
mengidentifikasi kebutuhan keperawatan pasien/klien termasuk sumber-sumber
yang tersedia dan potensial (diagnosis keperawatan).
b. Mengembangkan rencana tindakan keperawatanuntuk individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat berdasarkan diagnosis keperawatan dan kebutuhan.
c. Menggunakan dan menerapkan konsep serta prinsip ilmu perilaku, ilmu sosial
budaya dan ilmu biomedik dasar dalam melaksanakan asuhan keperawatan
kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
d. Menerapkan keterampilan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan manusiawi
pasien/klien.
e. Merawat pasien/klien dengan gangguan fungsi tubuh, masalah mental yang
berhubungan dengan penyesuaian dan adaptasi psikososial, kebidanan dan
penyakit kandungan, anak dengan berbagai masalah kesehatan.
f. Memberi pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat dengan menggunakan sumber-sumber yang ada secara optimal.

g. Berperan serta dalam merumuskan kebijakan, merencanakan program,dan
melaksanakan pelayanan kesehatan.
h. Merawat pasien/klien usia lanjut, penyakit terminal.
i. Melaksanakan kegiatan keperawatan sesuai kewenangan dan tanggung jawabnya
serta etika profesi.
j. Menentukan dan menilai kriteria yang dapat diukur dalam menilai rencana
keperawatan.
k. Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu diadakan dalam rencana
keperawatan.
l. Mengevaluasi data tentang masalah pasien/klien.
m. Mencatat data proses keperawatan secara sistematis.
n. Menggunakan catatan pasien/klien dalam memantau kualitas asuhan keperawatan.
o. Mengidentifikasi masalah penelitian dalam bidang keperawatan.
p. Membuat, menerapkan dan mengidentifikasi rencana penelitian keperawatan
q. Membuat, melaksanakan dan mengevaluasi penyuluhan kesehatan dengan metode
tepat guna berdasarkan hasil yang diharapkan.
r. Menciptakan komunikasi dan penyesuain diri yang efektif dalam peran serta
pelayanan kesehatan agar pelayanan kesehatan yang diberikan dapat efektif.
s. Menciptakan komunikasi yang efektif dan dapat berperan sebagai pembaharu
sesuai dengan lingkup dan tanggung jawabnya.
t. Menyusun rencana fasilitas pendidikan, kebijaksanaan institusi pendidikan, uraian
kerja karyawan, rencana dan jadwal rotasi, dokumentasi pendidikan dan
kepemimpinan.

u. Mengkaji, mengidentifikasi dan menghubungkan status dalam pelayanan
kesehatan.
v. Menyusun, meningkatkan dan mengatur rencana keperawatan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan serta bekerja sama dengan individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
2.4.4 Proses Pelayanan Keperawatan
Menurut Nursalam (2002), dalam menilai kualitas pelayanan keperawatan
kepada klien, digunakan standar praktik keperawatan yang telah dijabarkan oleh
PPNI yang mengacu dalam tahapan proses keperawatan, yaitu:
1. Pengkajian Keperawatan
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis,
menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan, dengan kriteria meliputi:
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang.
b. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam
medis, dan catatan lain.
c. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi: status kesehatan
klien masa lalu, status kesehatan klien saat ini, status biologis-psikologissosial-
spiritual, respons terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang
optimal dan risiko-risiko tinggi masalah.
d. Kelengkapan data dasar mengandung unsur lengkap, akurat, relevan dan baru.

2. Diagnosa Keperawatan
Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis
keperawatan, kriteria proses:
a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien
dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan terdiri atas: masalah, penyebab, dan tanda atau gejala,
atau terdiri atas masalah dan penyebab.
c. Bekerjasama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi
diagnosis keperawatan.
d. Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.
3. Perencanaan Keperawatan
Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
dan meningkatkan kesehatan klien, kriteria proses:
a. Perencanaan terdiri atas penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan
keperawatan.
b. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.
d. Mendokumentasi rencana keperawatan.
4. Implementasi
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam
rencana asuhan keperawatan, kriteria proses:
a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.

b. Kolaborasi dengan tim kesehatan.
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan
asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.
e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respons klien.
5. Evaluasi Keperawatan
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam
pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan, kriteria proses:
a. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat
waktu dan terus-menerus.
b. Menggunakan data dasar dan respons klien dalam mengukur perkembangan ke
arah pencapaian tujuan.
c. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat.
d. Bekerjasama dengan klien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan
keperawatan.
e. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan modifikasi perencanaan.
2.5 Penelitian Terdahulu
Penelitian yang dilakukan Supratman pada tahun 2007 menunjukkan hasil
bahwa beban kerja perawat yang berat masih dijalani sebagian besar perawat di
Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Jenis beban kerja yang relatif berat
bersumber dari pekerjaan keperawatan secara langsung. Beban kerja perawat menjadi

faktor risiko rendahnya pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah
sakit ini.
Penelitian Indrajati yang dilakukan pada tahun 2011 tentang
pendokumentasian tentang perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan di
Ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong, dengan hasil bahwa
mayoritas perawat memiliki hasil pendokumentasian yang cukup baik dan lengkap,
sehingga hasil pendokumentasian proses keperawatan dalam kategori cukup.
Perencanaan pada asuhan keperawatan dalam kategori cukup dari standar asuhan
keperawatan.
Penelitian Sabarulin pada tahun 2013 tentang faktor yang mempengaruhi
kinerja perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Woodward Palu, menunjukkan hasil ada pengaruh motivasi terhadap kinerja perawat
dengan nilai p 0,001(p<0,05), ada pengaruh kepemimpinan terhadap kinerja perawat
di dengan nilai p 0,003(p<0,05), ada pengaruh imbalan terhadap kinerja perawat
dengan nilai p 0,018 (p<0,05), faktor yang paling berpengaruh terhadap kinerja
perawat adalah motivasi dengan nilai p = 0,004, nilai Wall =8,291, nilai Exp(B) =
0,089.
Penelitian yang dilakukan Prihartin pada tahun 2013 menunjukkan hasil
bahwa pendokumentasian secara komputerisasi jauh lebih menguntungkan
dibandingkan dengan pencatatan secara tradisional. Keuntungan utama penggunaan
komputer adalah waktu yang dibutuhkan menjadi lebih singkat, disamping itu data
dapat tersimpan dengan aman dan mudah diakses ketika dibutuhkan.

BAB 3
METODE PENELITIAN
Pada bab ini dijelaskan metode penelitian meliputi: desain penelitian yang
digunakan, partisipan, tempat dan waktu penelitian, etika penelitian, teknik
pengumpulan data, variabel dan definisi operasional, metode analisis data, tingkat
keabsahan data (thrusthworhiness of data) dan etika penelitian.
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain fenomenologi. Fenomenologi merupakan
desain penelitian yang melibatkan eksplorasi langsung, analisa data dan deskripsi dari
fenomena tertentu, sebebas mungkin dari dugaan yang belum teruji, yang bertujuan
mendapatkan hasil yang maksimal dari pengalaman individu tentang ‘sesuatu’ baik
yang dilihat, dirasakan, diingat, dipercayai, diputuskan, dilakukan dan seterusnya
(Spiegelberg, 1975 dalam dalam Streubert dan Carpenter, 1999). Desain
fenomenologi dipilih agar dapat dieksplorasi lebih mendalam tentang pengalaman
perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.
3.2 Partisipan Penelitian
Partisipan dalam penelitian ini adalah perawat di ruang rawat inap. Secara
definitif, agar hasil penelitian lebih kredibel dan dapat dipercaya, dibutuhkan
minimum 10-20 partisipan (Saldana, 2011). Jumlah partisipan dalam penelitian ini
secara definitif ditetapkan sebanyak 9 orang dengan pertimbangan banyaknya pasien
39
yang dirawat inap di RSUD Gunung Tua dan adanya penelitian dan referensi yang
mendukung untuk dilakukan pengambilan jumlah partisipan tersebut.
Partisipan ditentukan melalui teknik purposive sampling, yaitu partisipan yang
dipilih adalah perawat yang dianggap mampu membantu menjelaskan fenomena
pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat
inap (LoBiondo-Wood & Haber, 2010). Adapun kriteria inklusi partisipan dalam
penelitian ini sebagai berikut:
1. Perawat merupakan petugas kesehatan yang berstatus sebagai PNS dan
Honorer/Tenaga Kerja Sukarela (TKS).
2. Perawat yang sudah bekerja di ruang rawat inap RSUD Gunung Tua minimal 3
tahun.
3. Perawat mampu menceritakan pengalamannya tentang pendokumentasian asuhan
keperawatan di ruang rawat inap.
4. Partisipan tidak keberatan mengikuti proses pengambilan data, yang ditandai
dengan penandatanganan surat pernyataan persetujuan penelitian oleh partisipan.
Partisipan dalam penelitian ini adalah perawat yang berstatus PNS atau
Honorer dan bertugas di Ruang Rawat Inap di RSUD Gunung Tua sebanyak 9 orang.
Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 3.1

Tabel 3.1 Partisipan
Kriteria Tempat Tugas Kategori Partisipan Jumlah

Perawat Ruang VIP Utama 2
Perawat Ruang Kelas II Utama 2
Dewasa
Perawat Ruang Kelas II Anak Utama 2
Perawat Ruang Kelas III Utama 1
Perawat Ruang Kebidanan Utama 2
Jumlah 9
3.3 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUD Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas
Utara dengan mengambil data pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di Ruang Rawat Inap. Pengambilan data tentang pengalaman perawat
dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap ini dilakukan
karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit umum daerah yang merupakan pusat
rujukan dari berbagai daerah di Kabupaten Padang Lawas Utara.
Waktu penelitian diawali dari proses pembuatan proposal yang dimulai sejak
bulan Juni 2014 sampai Agustus 2014. Proses pengumpulan data dilakukan dari
bulan September sampai Oktober 2014.
3.4 Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti dengan metode, alat dan prosedur
pengumpulan data sebagai berikut:

3.4.1 Alat Pengumpulan Data
Alat pengumpulan data dalam penelitian ini adalah kuesioner, data demografi,
panduan wawancara dan lembar observasi. Alat pengumpulan data utama dalam
penelitian ini adalah peneliti sendiri dengan kata lain peneliti sebagai instrumen
penelitian. Peneliti melakukan studi fenomenologi dengan menggunakan dirinya
sendiri untuk mengumpulkan data yang “kaya” tentang pengalaman perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan dan mengembangkan hubungan antara
peneliti dan partisipan melalui wawancara intensif (Polit & Beck, 2012).
Peneliti menggunakan kuesioner data demografi yang mencakup inisial, umur,
jenis kelamin, pendidikan, ruang kerja, dan lama bekerja. Selain itu, peneliti juga
menggunakan panduan wawancara dan lembar observasi pengalaman perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan selama proses pengumpulan data.
Panduan wawancara tersebut berisi pertanyaan yang diajukan kepada
patisipan, dimana pertanyaan tersebut dibuat sendiri oleh peneliti. Panduan
wawancara dibuat berdasarkan tinjauan pustaka yang relevan dengan masalah yang
digali dalam penelitian. Panduan wawancara dibuat mendalam, dimulai dengan
pertanyaan terbuka, dan tidak bersifat kaku. Pertanyaan dapat berkembang sesuai
proses yang sedang berlangsung selama wawancara tanpa meninggalkan landasan
teori yang telah ditetapkan. Panduan wawancara dibuat untuk memudahkan peneliti
supaya jalannya wawancara terarah dan sesuai dengan tujuan penelitian. Selain itu
panduan wawancara digunakan untuk mengingatkan peneliti terhadap pokok
permasalahan yang dibahas (Speziale & Carpenter, 2003).

Selain panduan wawancara, lembar observasi kegiatan yang dilakukan
perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan juga digunakan oleh peneliti
untuk melihat perilaku serta aktivitas pendokumentasian asuhan keperawatan oleh
perawat di ruang rawat inap. Terhadap lembar observasi juga dilakukan content
validity dengan expert sama dengan panduan wawancara. Nilai CVI > 0,8 maka
bermakna bahwa panduan wawancara memiliki isi yang valid. Jenis observasi yang
dilakukan adalah participant observation passive, dimana peneliti melakukan
observasi dengan berada di ruang rawat inap, tetapi tidak ikut terlibat aktif dalam
kegiatan partisipan. Observasi dilakukan oleh peneliti selama 2 waktu yaitu pada shift
siang dan malam hari.
3.4.2 Prosedur Pengumpulan Data
Prosedur pengumpulan data dimulai dari surat keterangan lulus uji etik
(ethical clearence) dan ijin penelitian dari Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara. Surat tersebut diserahkan kepada bagian penelitian dan
pengembangan RSUD Gunung Tua. Berdasarkan ijin dari rumah sakit tempat
penelitian, peneliti mengunjungi ruang rawat inap (Ruang VIP, Ruang Kelas II
Dewasa, Ruang Kelas II Anak, Ruang Kelas III, dan Ruang Kebidanan), menjelaskan
tentang penelitian yang dilakukan dan meminta data pasien yang dirawat inap.
Sebelum melakukan wawancara terhadap partisipan pertama, peneliti
melakukan pilot study yang bertujuan sebagai latihan dalam melakukan teknik
wawancara. Pilot study dilakukan pada 1 partisipan. Setelah itu, hasil wawancara dari
pilot study dibuat dalam bentuk transkrip. Selanjutnya dikonsultasikan dengan

pembimbing. Setelah mendapat persetujuan pembimbing, kemudian peneliti
melanjutkan wawancara kepada partisipan berikutnya.
Sebelum melakukan penelitian dilakukan pendekatan (prolonged engagement)
kepada perawat kurang lebih 2 minggu. Pendekatan (prolonged engagement)
bertujuan untuk meningkatkan hubungan saling percaya antara peneliti dan partisipan
sekaligus tahap pengenalan situasi dan kondisi kerja perawat. Pada tahap ini, peneliti
memperkenalkan diri, menjelaskan maksud, tujuan dan pengumpulan data yang
dilakukan terhadap partisipan.
Setelah itu, memberikan informed consent untuk mendapatkan persetujuan
menjadi partisipan dalam penelitian ini. Kemudian setelah partisipan bersedia
dilanjutkan dengan membuat kontrak waktu dan tempat untuk wawancara. Semua
wawancara dilakukan dengan kondisi tenang, nyaman, dan menjaga privasi
partisipan. Peneliti melakukan wawancara di setiap ruang rawat inap dengan memilih
waktu luang perawat di antara tugasnya memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien. Meminta izin untuk merekam percakapan selama wawancara berlangsung.
Wawancara dilakukan dengan metode indepth interview dengan durasi 60-90 menit.
Pertanyaan diajukan selama wawancara berdasarkan panduan wawancara yang telah
ada. Kemudian melanjutkan mengajukan berbagai pertanyaan dengan menggunakan
teknik probing.
Teknik diam (silent) digunakan sebagai cara untuk memberikan kesempatan
kepada partisipan untuk mengingat kembali dan menceritakan pengalamannya.
Peneliti juga berupaya untuk tidak mengarahkan jawaban partisipan dan membiarkan

pastisipan mengungkapkan pengalamannya secara bebas terhadap pertanyaan yang
diajukan selama proses wawancara sehingga data yang diperoleh merupakan
informasi alamiah yang sesuai dengan pengalaman partisipan.
Sebelum mengakhiri wawancara, peneliti menyimpulkan hasil wawancara
yang bertujuan untuk mengklarifikasi segera hasil wawancara. Setelah wawancara
selesai peneliti menyatakan kesediaannya untuk membantu partisipan. Partisipan juga
disarankan untuk menghubungi peneliti baik secara langsung ataupun melalui telepon
jika partisipan merasa perlu untuk menceritakan lebih lanjut tentang pengalamannya.
Peneliti melakukan analisis terhadap data yang didapat bersamaan dengan
proses bimbingan dengan dosen, dan penelitian terus dilakukan sampai dirasa tidak
ada lagi hal-hal yang ingin diketahui dari partisipan. Pencarian informasi dari
partisipan lain terus dilakukan sesuai dengan prosedur dan dihentikan setelah tercapai
saturasi. Peneliti melakukan terminasi akhir dengan partisipan dalam penelitian dan
menyampaikan bahwa proses penelitian telah selesai.
3.5 Definisi Operasional
Definisi operasional adalah mendefinisikan variabel secara operasional
berdasarkan karakteristik yang diamati yang memungkinkan peneliti untuk
melakukan observasi atau pengukuran secara cermat terhadap suatu objek atau
fenomena (Hidayat, 2007).
Definisi operasional dari fokus penelitian ini adalah pengalaman perawat
dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara.

3.6 Metode Analisis Data
Setelah melakukan proses pengumpulan data, maka peneliti melakukan
analisis data. Dalam menganalisis data penelitian, peneliti menggunakan pendekatan
dari Colaizzi (1978) dalam Streubert & Carpenter (1995), karena metode ini
memberikan langkah-langkah yang sederhana, jelas, dan rinci . Tahapan metode
analisis data dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Membaca seluruh deskripsi wawancara yang telah diungkapkan oleh partisipan.
Dalam proses analisis ini, pernyataan partisipan ditranskripsi dari audio rekaman
wawancara dengan masing-masing partisipan.
2. Melakukan ekstraksi terhadap pernyataan signifikan (pernyataan yang secara
langsung berhubungan dengan fenomena yang diteliti).
Setiap pernyataan dalam transkrip partisipan yang berhubungan langsung dengan
fenomena yang diteliti dianggap signifikan. Pernyataan yang signifikan
diekstraksi dari masing-masing transkrip dan diberikan nomor. Pernyataan
signifikan secara numerik dimasukkan ke dalam daftar (mis., 1,2,3,4, ....) yaitu
kumpulan dari seluruh pernyataan signifikan.
3. Menguraikan makna yang terkandung dalam pernyataan signifikan.
Dalam tahap analisis ini peneliti berupaya untuk memformulasikan kembali
pernyataan signifikan umum diekstraksi dari transkrip partisipan.
4. Menggabungkan makna yang dirumuskan ke dalam kelompok tema.
Peneliti menetapkan atau mengatur makna yang telah dirumuskan ke dalam
kelompok sejenis. Dengan kata lain, makna yang dirumuskan dikelompokkan ke
dalam kelompok tema. Artinya, beberapa pernyataan mungkin berhubungan.

5. Mengembangkan sebuah deskripsi tema dengan lengkap (yaitu deskripsi yang
komprehensif dari pengalaman yang diungkapkan partisipan)
Sebuah deskripsi yang lengkap dikembangkan melalui sintesis dari semua
kelompok tema dan makna yang dirumuskan dan dijelaskan oleh peneliti.
6. Mengidentifikasi landasan struktur dari fenomena tersebut.
Struktur dasar mengacu kepada esensi dari fenomena pengalaman yang
diungkapkan dengan analisis ketat dari setiap deskripsi lengkap dari fenomena
tersebut.
7. Kembali ke partisipan untuk melakukan validasi.
Sebuah janji untuk tindak lanjut dibuat antara peneliti dengan masing-masing
partisipan untuk tujuan memvalidasi esensi dari fenomena dengan partisipan.
Setiap perubahan yang dibuat disesuaikan dengan umpan balik partisipan untuk
memastikan makna yang dimaksudkan partisipan tersampaikan dalam struktur
dasar dari fenomena tersebut. Integrasi dari informasi tambahan oleh partisipan
untuk dimasukkan ke dalam deskripsi final dari fenomena yang terjadi saat ini.
3.7 Tingkat Keabsahan Data (Thrusthworhiness of Data)
Lincoln dan Guba (1985) menyatakan bahwa penelitian kualitatif termasuk
fenomenologi perlu ditingkatkan kualitas dan integitas dalam proses penelitian
melalui tingkat keabsahan data (thrusthworhiness of data). Tingkat keabsahan data
yang dilakukan pada penelitian adalah credibility, dependability, transferability, dan
confirmability.

Credibility pada penelitian ini dicapai sejak proses penelitian dilakukan
melalui beberapa teknik yaitu prolonged engagement, hasil rekaman dan transkrip,
triangulasi data atau metode, dan member checking. Prolonged engagement pada
penelitian ini adalah mengadakan pertemuan dengan partisipan selama 2 jam setiap
pertemuan. Peneliti bertemu dengan partisipan 2 kali dalam seminggu selama 2
minggu sebelum pengumpulan data. Hal ini bertujuan agar terjalin hubungan saling
percaya antara peneliti dengan partisipan, sehingga partisipan dapat dengan aman dan
nyaman memberikan informasi yang dibutuhkan peneliti.
Selain itu, credibility dipertahankan dengan cara member checking yang
dilakukan kepada partisipan untuk memvalidasi hasil tematik yang telah ditemukan.
Member checking dilakukan dengan membawa kembali laporan akhir atau deskripsi
atau tema-tema spesifik yang telah dianalisa peneliti kepada partisipan dan meminta
partisipan membaca dan melihat keakuratan transkrip tersebut, menanyakan kepada
partisipan, apakah diantara ungkapan, kata kunci dan tema yang tidak sesuai dengan
persepsi partisipan. Partisipan diberikan hak untuk mengubah, menambah atau
mengurangi kata kunci atau tema yang sudah diangkat. Selain itu, untuk lebih
meyakinkan partisipan dengan kata kunci dan tema yang diangkat, peneliti juga
memperdengarkan hasil wawancara yang telah direkam kepada setiap partisipan
(Creswell, 1998).
Dependability dilakukan penelitian pada partisipan yang sama dalam konteks
yang sama menghasilkan hasil yang sama. Oleh karena itu, selama proses penelitian
dependability dilakukan melalui teknik pendokumentasian yang baik (careful

documentation) dan metode triangulasi. Dependability dalam hal ini dilakukan
dengan cara menyerahkan semua hasil transkrip kegiatan penelitian kepada
pembimbing tesis dan kemudian mendiskusikan kata kunci, kategori, sub tema, dan
tema-tema yang sesuai dengan tujuan dari penelitian sehingga terbentuk sebuah
analisa data.
Confirmability yang dilakukan pada penelitian ini adalah audit trial. Selama
proses penelitian berlangsung, peneliti berusaha mempertahankan pendokumentasian
dengan baik seperti jika terdapat hal-hal yang kurang jelas, peneliti melakukan
konfirmasi kepada partisipan. Selain itu hasil temuan tema diperlihatkan kepada
partisipan dan dilakukan validasi oleh partisipan. Audit trial diperkuat dengan peneliti
juga menyerahkan hasil temuan selama proses penelitian kepada pembimbing untuk
dikonfirmasi sehingga lebih objektif.
Transferability bergantung pada pengetahuan seorang peneliti tentang konteks
pengirim dan konteks penerima. Hal ini dilakukan dengan uraian secara rinci. Dalam
penelitian ini, peneliti menguraikan dengan rinci hasil temuan yang akan didapat,
kemudian dibuat penjelsan tentang hasil wawancara dalam bentuk naratif yang
menceritakan rekaman wawancara serta hasil observasi, serta dilakukan pembahasan
terhadap hasil penelitian dengan menggunakan literatur yang sesuai dengan topik
penelitian.
3.8 Pertimbangan Etik
Pengambilan data dilakukan setelah peneliti mendapatkan rekomendasi dari
Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Setelah mendapatkan izin, selanjutnya peneliti mencari partisipan yang sesuai dengan
kriteria yang telah ditentukan. Partisipan dalam hal ini adalah perawat di ruang rawat
inap, petugas kesehatan yang secara langsung berhubungan dengan pasien rawat inap,
walaupun demikian peneliti tetap mempergunakan etika penelitian untuk
mengantisipasi dampak yang timbul saat penelitian berlangsung misalnya perawat
memenuhi panggilan pasien yang membutuhkannya.
Selanjutnya, peneliti menjelaskan tujuan dari penelitian dan memberikan
informed consent berisi informasi penelitian, menjelaskan tujuan penelitian, prosedur,
resiko, ketidaknyamanan dan keuntungan serta harapan atas patisipasi individu dalam
penelitian. Secara operasional, peneliti memberikan lembaran informed consent yang
bila disetujui partisipan ditandatangani dan bila tidak, partisipan bebas atas
tindakannya. Individu memiliki kebebasan untuk memilih tanpa kontrol eksternal, ia
dapat menentukan apakah berperan serta dalam penelitian ini atau tidak, ia dapat saja
menarik diri dari penelitian tanpa ada konsekuensi (Creswell, 2003).
Hak privasi dan martabat (Right to privacy and dignity) dilakukan peneliti
dengan menyapa/memperlakukan partisipan sesuai dengan keinginan mereka untuk
diperlakukan. Memberikan lingkungan yang dapat menjamin kenyamanan partisipan
untuk mendapatkan privasi saat pengambilan data/wawancara dilakukan, lokasi dan
waktu disepakati sesuai dengan yang diinginkan partisipan. Demi menjaga privasi,
wawancara dihentikan sementara di saat adanya permintaan pasien untuk dilayani
oleh perawat. Wawancara kembali dilanjutkan setelah kondisi kembali kondusif dan
partisipan bersedia diwawancara tak lama kemudian.

Keberadaan anonimity (tanpa nama) pada partisipan diberikan agar identitas
subjek tidak dihubungkan bahkan oleh peneliti sendiri dengan alasannya. Subjek
hanya diberikan kode nomor. Identitas individu tidak dihubungkan dengan informasi
serta tidak dipublikasikan dengan bebas (confidentiality). Perekaman dan pengolahan
data diolah langsung oleh peneliti.
Pada pelaksanaan hak mendapatkan perlakuan yang sama (Right to fair
treatment) individu diperlakukan adil, dan mendapatkan perlakuan yang sama.
Lingkungan penelitian dikondisikan agar memenuhi prinsip keterbukaan yaitu
kejelasan prosedur penelitian. Sebagai contoh dalam prosedur penelitian, peneliti
mempertimbangkan aspek keadilan, siapa pun partisipan, baik perempuan atau laki-
laki mendapatkan hak dan perlakuan yang sama baik sebelum, selama, maupun
sesudah berpartisipasi dalam penelitian.
Peneliti meminimalisasi dampak yang merugikan bagi subyek
(nonmaleficence). Dalam penelitian ini peneliti meminimalisir hal tersebut hanya
terkait dengan pengumpulan data berupa wawancara pada partisipan.
Ketidaknyamanan yang mungkin terjadi selama proses wawancara seperti kelelahan,
bosan, diantisipasi peneliti dengan memberitahukan hak partisipan terkait dengan
kebebasan memilih waktu dan tempat, bebas untuk berhenti sewaktu-waktu apabila
ada urusan, untuk kemudian dilanjutkan lagi wawancara sesuai kesepakatan.

BAB 4
HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian ini menjelaskan tentang tentang pengalaman perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua
Kabupaten Padang Lawas Utara yang dikelompokan kedalam 3 bagian yaitu (1)
karakteristik partisipan; (2) pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan; dan (3) hasil observasi pendokumentasian asuhan keperawatan.
4.1. Karakteristik Partisipan
Partisipan dalam penelitian ini berjumlah 9 orang perawat dengan jenis
kelamin perempuan 8 orang dan 1 orang perawat laki-laki yang bekerja di ruang rawat
inap Rumah Sakit Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara. Umur rata-rata
adalah 31 tahun, beragama islam 8 orang dan 1 orang beragama kristen protestan,
lama bekerja rata-rata 6,8 tahun dengan masa kerja terpendek 3 tahun, masa kerja
terlama 12 tahun. Status pernikahan 2 orang belum menikah dan 7 orang sudah
menikah. Kategori pendidikan 2 orang S1 Keperawatan dan 7 orang lulusan D III
keperawatan. Partisipan Pegawai Negeri Sipil (PNS) berjumlah 5 orang dan 4 orang
Tenaga Kerja Sukarela (TKS) yang bertugas sebagai perawat ruang rawat inap Kelas
II, perawat kelas III, perawat anak, perawat ruang rawat inap VIP dan perawat IGD.
Jabatan di ruangan adalah hampir seluruhnya perawat pelaksana, hanya 2 orang
52
menjabat kepala ruangan. Untuk selengkapnya data-data tentang partisipan dapat
dilihat pada tabel 4.1.
Tabel 4.1 Karakteristik Partisipan
No Karakteristik Frekuensi
1 Umur
Mean 31
2 Jenis Kelamin
Laki-laki 1
Perempuan 8
3 Agama
Islam 8
Kristen Protestan 1
4 Lama Kerja
Mean 6,8
Masa Kerja Terlama 12
Masa Kerja Terpendek 3
5 Status Pernikahan
Menikah 7
Belum Menikah 2
6 Kategori Pendidikan
S1 Keperawatan 2
D III Keperawatan 7
4.2. Pengalaman Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Berdasarkan hasil wawancara, peneliti mengidentifikasi 4 tema terkait dengan
pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, yaitu: tahap
pendokumentasian asuhan keperawatan (5 kategori); faktor penghambat pelaksanaan
pendokumentasian asuhan keperawatan (7 kategori); harapan perawat terkait dengan

pendokumentasian asuhan keperawatan (4 kategori); dan manfaat pendokumentasian
asuhan keperawatan (4 kategori).
4.2.1. Tahapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Partisipan mengidentifikasi 5 kategori tahap pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terdiri dari beberapa tahapan proses keperawatan, yaitu (1)
pengkajian keperawatan; (2) diagnosa keperawatan; (3) perencanaan keperawatan; (4)
implementasi keperawatan; dan (5) Evaluasi keperawatan. Masing-masing tahapan
proses dijelaskan sebagai berikut:
4.2.1.1. Pengkajian Keperawatan
Dalam pendokumentasian asuhan keperawatan tahap pengkajian keperawatan,
ada partisipan patuh melakukan pendokumentasian, ada partisipan yang tidak patuh
atau tidak lengkap melakukan pendokumentasian pada tahap ini partisipan tidak
patuh dalam melaksanakan pendokumentasian askep. Ketidakpatuhan ini disebabkan
rasa malas, kurang pengetahuan, atau beban kerja. pada tahap pengkajian ini.
Berdasarkan hasil wawancara diketahui partisipan melakukan pengkajian dengan
metode wawancara dan observasi terhadap pasien. Ditemukan empat orang partisipan
yang mengungkapkan bahwa melakukan pengkajian keperawatan dengan cara
mewawancara pasien. Hal ini sesuai dengan pernyataan partisipan.
“ … Dari segi pengkajiannya itu pasien masuk saya kaji dengan cara
wawancara, pengalamannya termasuk dari segi kita wawancara kepada
pasien, ada kalanya beberapa pasien terkendala dalam memberikan informasi
pada saat dilakukan pengkajian“ (Partisipan 1)

“ Cara saya melakukan pengkajian keperawatan dimulai ketika pasien masuk
ke ruangan, langsung saya kaji dengan cara mewawancarai apa keluhannya,
jika pasien tidak dapat diwawancarai, saya wawancara keluarganya…..”
(Partisipan 2)
Pernyataan lain dari partisipan yang mengungkapkan pengalamannya
melakukan pengkajian:
“Ketika pasien masuk saya tanyakan keluhannya, lalu saya catatkan ke dalam
format pengkajian.” (Partisipan 4)
“langsung saya kaji dengan cara mewawancarai apa keluhannya, jika pasien
tidak bisa diwawancarai, saya mewawancarai keluarganya Saya tanyakan
keluarganya tentang riwayat penyakitnya… “
Berdasarkan hasil wawancara terdapat tiga partisipan mengungkapkan bahwa
pengkajian dilakukan dengan cara mengobservasi pasien. Hal ini sesuai dengan
pernyataan pasien.
““ Saya menuliskan pengkajian sesuai dengan kondisi pasien yang saya lihat
dan saya observasi…” (Partisipan 8)
“ Selain itu saya amati bagaimana kondisi fisik pasien, bagaimana

psikologisnya…” (Partisipan 2)
“ Kita lihat bagamana kondisi fisik pasien apakah ada luka-lukanya, kita tensi
apakah dia hipertensi atau tidak, kita liat mimik wajahnya untuk mengetahui
keadaan psikologisnya.” (Partisipan 7)
Berdasarkan hasil wawancara diketahui tiga orang partisipan tidak patuh
dalam melaksanakan pendokumentasian askep. Ketidakpatuhan ini disebabkan rasa
malas, kurang pengetahuan, atau beban kerja. Hal ini sesuai dengan pernyataan
pasien.

“Kalo pengalaman saya dalam menuliskan pengkajian, kesannya siy
terkadang pasien itu sulit dikaji . Jadi saya malas melakukan pengkajian pada
pasien, paling hasil pemeriksaan dari UGD lah yang saya jadikan
pegangan.” (Partisipan 3)
“Kebanyakan karena malas Kak.. Pendokumentasian itu jarang diperiksa

jadi teman-teman merasa sia-sia mengerjakan pendokumentasian dan kadang
bosan melakukan pendokumentasian gitu-gitu aja setiap hari.” (Partisipan 4)
“Pengkajian itu kadang-kadang saya lakukan, kadang-kadang tidak. Karena

pengalaman saya dalam menuliskan pengkajian tidak begitu berkesan,
terkadang pasien itu sulit untuk diwawancarai sehingga saya jarang
menuliskannnya.” (Partisipan 5)
4.2.1.2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil wawancara ada beberapa partisipan yang patuh melakukan
pendokumentasian pada tahap ini, ada juga beberapa partisipan yang tidak patuh
melakukan pendokumentasian tahap diagnosa keperawatan ini. Pendokumentasian
asuhan keperawatan tahap diagnosa keperawatan dilakukan empat partisipan setelah
memperoleh data dari pengkajian kemudian diagnosa keperawatan ditegakkan
berdasarkan hasil pengkajian tersebut. Hal ini sesuai dengan pernyataan dua orang
partisipan.
“ Diagnosa ditegakkan setelah dilakukan pengkajian kan Kak. Dibuat

berdasarkan informasi yang kita peroleh dari pengkajian.” (Partisipan 1)
“Kemudian setelah selesai pengkajian, saya tegakkan diagnosa sesuai dengan

hasil pengkajian tersebut, diagnosa yang ditegakkan adalah diagnosa
keperawatan yang utama, yaitu yang paling aktual, paling menonjol saja,
Jadi keluhan utama pasien itulah yang dijadikan sebagai diagnosa utama”
(Partisipan 2)

Diketahui dari hasil wawancara bahwa tiga partisipan menegakkan hanya satu
diagnosa, yaitu diagnosa yang utama atau aktual.
“…tapi yang saya tegakkan adalah diagnosa yang paling aktual saja.,
diagnosa aktual inilah yang saya catatkan dalam pendokumentasian tahap
diagnosa. (Partisipan4)
“Saya memilih diagnosa keperawatan yang utama, yaitu yang paling
menonjol saja, Itu pengalaman saya melakukan diagnosa dan rata-rata selalu
diagnosa yang ditegakkan hanya yang paling aktual saja dan hanya satu saja
yang saya tegakkan” (Partisipan 1)
“ Saya hanya memilih dan menuliskan satu diagnosa aja dan itu merupakan
diagnosa utama saja.” (Partisipan 8)
Dari hasil wawancara diketahui bahwa beberapa partisipan tidak patuh
sehingga jarang mengisi dokumentasi tahap diagnosa. Ada juga partisipan yang malas
melakukan diagnosa sehingga mereka menyalin diagnosa dari UGD untuk dicatat di
dokumen diagnosa keperawatan dan ada juga partisipan yang menuliskan diagnosa
berdasarkan diagnosa dan instruksi dari dokter. Adapun pernyataan dua orang
partisipan tersebut diungkapkan sebagai berikut:
“Diagnosanya agak terbatas juga disini Kak.. karena belum apa-apa pasien
sudah minta pulang gitu.. Jadi bagaimana mau menegakkan diagnosanya
Kak.” (Partisipan 3)
“Saya memilih satu diagnosa dan menuliskan satu diagnosa itu setelah ada
instruksi dokter. Instruksi dokter itu, saya jadikan diagnosa utama.”
(Partisipan 7)
4.2.1.3. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan wawancara diketahui bahwa beberapa partisipan
mendokumentasikan perencanaan keperawatan dan beberapa partisipan lainnya tidak
melakukan pendokumentasian pada tahap ini. Tiga partisipan mengungkapkan bahwa

mereka membuat dokumentasi perencanaan keperawatan berdasarkan diagnosa yang
ditegakkan atau masalah yang dialami pasien. Hal ini sesuai dengan pernyataan
partisipan.
“ Kalo perencanaannya, begitu saya tegakkan diagnosa keperawatan, saya

susun perencanaannya berdasarkan diagnosa yang ditegakkan itu.”
(Partisipan 2)
“Rencana keperawatan ini saya buat sesuai hasil diagnosa pasien terus kira-
kira apa yang akan dilakukan untuk meringankan sakitnya, itulah yang ditulis
sebagai dokumentasi perencanaan keperawatan.” (Partisipan 4)
“ Saya tuliskan pendokumentasian tahap perencanaan ini sesuai dengan
diagnosa keperawatan.” (Partisipan 8)
Berdasarkan hasil wawancara diketahui beberapa partisipan tidak patuh dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan tahap perencanaan. Tujuh partisipan
mengungkapkan bahwa mereka jarang bahkan ada yang tidak membuat
pendokumentasian pada tahap perencanaan ini dikarenakan kurang pengetahuan,
kurang motivasi, keterbatasan alat yang disediakan rumah sakit atau kesibukan
partisipan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan. Ada juga partisipan yang
mengungkapkan bahwa pendokumentasian tahap perencanaan hanya dilakukan satu
hari saja. Adapun pernyataan-pernyataan tersebut diungkapkan sebagai berikut:
“Karena kurangnya motivasi bisa, mungkin karena tidak mendukung

suasananya. Yang paling banyak Fatimah tengok Kak, penulisan hanya pada
hari pertama pasien masuk, besoknya terkadang dilakukan, kadang tidak
dituliskan lagi.” (Partisipan 1)
“Pendokumentasian tahap perencanaan ini terkadang saya tuliskan
terkadang tidak karena saya malas melakukannya. Capek-capek dituliskan
perencanaan .. eehh tahu-tahunya ga bisa dilaksanakan karena alat untuk
melakukan tindakan rusak.” (Partisipan 6)

“Tidak dituliskan perencanaannya… langsung tindakan aja Kak. Kalau ada
masalah langsung aja dilakukan tindakan… misalnya infus bengkak ya
langsung ganti infus… gak ada perencanaan Kak.” (Partisipan 9)
4.2.1.4. Implementasi Keperawatan
Hasil penelitian ditemukan bahwa beberapa partisipan melakukan
implementasi sesuai dengan rencana yang telah dicatat dan pendokumentasian
implementasi tersebut dibuat berdasarkan tindakan-tindakan keperawatan yang
dilakukan perawat terhadap pasien. Hal ini diungkapkan oleh tujuh partisipan sebagai
berikut:
“ Kalo diimplementasi . Setelah kita susun rencana, kita sudah tahu apa yang
akan kita lakukan.” (Partisipan 1)
“ Kalo diimplementasi. Pada tahap ini saya lakukan penyusunannya sesuai

dengan intervensi yang saya lakukan dan saya lihat respon pasiennya.
Intervensi yang saya lakukan ini kadang sesuai perencanaan… ”
(Partisipan 2)
“ Tahap implementasi keperawatannya, pengalaman saya pencatatan

berdasarkan tindakan yang saya lakukan saja…” (Partisipan 3)
Beberapa partisipan mengungkapkan bahwa kalau melaksanakan tindakan
dilakukan secara spontan, langsung dilakukan setelah masalah ditemukan tanpa
melalui proses perencanaan. Tiga partisipan mengungkapkan hal ini:
“Jadi implementasi itu bisa dilakukan berdasarkan perencanaan atau kadang

bisa juga spontan dilakukan sesuai dengan masalah yang ditemukan saat
itu.” (Partisipan 1)
“Terkadang ada rencana yang dilakukan secara spontan aja, misalnya kalau
suhu panas, ya langsung dikompres pasiennya, kalau pasien mengeluh sesak
napas, langsung aja diatur posisinya.” (Partisipan 5)

“ Langsung tindakan aja Kak. Kalau ada masalah langsung aja dilakukan
tindakan.. misalnya infus bengkak ya langsung ganti infus.. gak ada
perencanaan kak. ” (Partisipan 9)
Ketidakpatuhan melaksanakan dokumentasi implementasi disebabkan
kurangnya pengetahuan mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan.
4.2.1.5. Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan hasil wawancara ditemukan tiga partisipan membuat
dokumentasi evaluasi sesuai dengan rekapitulasi hasil observasi status pasien. Hal ini
sesuai dengan pernyataan partisipan.
“Dari segi evaluasi ya.. Evaluasi itu dibuat sesuai dengan hasil rekapitulasi
hasil observasi…” (Partisipan 1)
“Setiap tindakan yang saya lakukan dan yang saya catatkan daam status,
saya simpulkan menurut kondisi pasien, selanjutnya saya bikinlah SOAP.”
(Partisipan 7)
“ Evaluasi ini saya tuliskan berdasarkan kondisi pasien setelah mendapatkan

tindakan, saya simpulkan kondisi pasien tersebut.” (Partisipan 8)
Tiga partisipan mengungkapkan bahwa mereka membuat evaluasi yang
dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. Adapun
pernyataan tersebut diungkapkan sebagai berikut.
“Evaluasi bisa dibuat pada saat memberikan intervensi dengan respon

segera…” (Partisipan 1)
“ Terkadang supaya tidak lupa setelah tindakan langsung saya tuliskan

evaluasinya.” (Partisipan 4)
“ Evaluasi ini saya tuliskan berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien saat
mengevaluasi.” (Partisipan 9)

Dua orang partisipan mengakui bahwa mereka tidak patuh dalam melakukan
pendokumentasian tahap evaluasi ini, mereka jarang menuliskan dokumentasi
evaluasi bahkan ada yang tidak menuliskan dokumen evaluasi ini dikarenakan
kurangnya pengetahuan dan beban kerja yang tinggi. Hal ini sesuai dengan
pernyataan partisipan.
“Kalo tahap evaluasi keperawatannya terkadang tidak dituliskan karena

suasana tidak mendukung, seperti kadang capek setelah melakukan tindakan
keperawatan kepada pasien.” ( Partisipan 3)
“Terkadang saya tuliskan terkadang tidak karena terkadang saya capek

setelah seharian melakukan tindakan keperawatan.” (Partisipan 5)
4.2.2. Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Ada 7 kategori faktor-faktor penghambat pelaksanaan proses
pendokumentasian asuhan keperawatan yang diidentifikasi oleh partisipan yaitu (1)
motivasi yang rendah; (2) kurangnya kemampuan perawat mendokumentasikan
asuhan keperawatan; (3) lembar dokumentasi dan fasilitas rumah sakit yang terbatas;
(4) format lembar dokumentasi asuhan keperawatan tidak sesuai standar; (5)
kurangnya kerja sama antar tim; (6) kurangnya sosialisasi mengenai cara
pendokumentasian asuhan keperawatan; dan (7) beban kerja yang tinggi.
Dua orang partisipan megungkapkan bahwa penghambat pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan adalah kurangnya motivasi. Hal ini sesuai dengan
pernyataan partisipan:
“Jangankan D III, S1 saja belum memahami dengan baik tentang

pendokumentasian dan belum memiliki motivasi yang tinggi.” (Partisipan 1)

“ Hambatan lainnya adalah sifat perawat yang kurang motivasi diri.”
(Partisipan 2)
Dua partisipan mengungkapkan bahwa penghambat terlaksananya
dokumentasi asuhan keperawatan adalah kurangnya kemampuan perawat. Hal ini
sesuai dengan pernyataan partisipan.
“Kalo saya pribadi merasa terhambat menuliskan askep disebabkan kurang

pengetahuan dalam penulisan askep yang benar itu seperti apa. Tidak ada
standar di rumah sakit ini tentang cara pendokumentasian Askep jadi saya
sering bingung mengisi format Askepnya. Selain itu persediaan lembar askep
yang terbatas...” (Partisipan 8)
“Aku tak paham, tak tahu.. kurang pengetahuan aku tentang

pendokumentasian ini... jadi jarang bahkan hampir tak pernah aku
lakukan...” (Partisipan 10)
Delapan orang partisipan mengungkapkan lembar dokumentasi yang terbatas
sehingga menghambat pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan. Hal ini sesuai
dengan pernyataan pasien.
“... tapi malah terkendala karena lembar format di ruangan habis sehingga
pendokumentasian askep tidak bisa dilanjutkan lagi.” (Partisipan 1)
“Hambatan-hambatannya banyak terutama ketidakteraturan amprahan

lembar pendokumentasian askep. Jadi sering kali dijumpai masalah lembar
dokumentasi askep habis di ruangan sehingga pendokumentasian tidak bisa
dilakukan.” (Partisipan 4)
“Kalo saya pribadi merasa terhambat karena lembar kertas askep terbatas di
ruangan.” (Partisipan 7)
Tiga orang partisipan mengungkapkan format lembar dokumentasi asuhan
keperawatan tidak sesuai standar sehingga menghambat pelaksanaan dokumentasi
asuhan keperawatn. Hal ini sesuai dengan pernyataan pasien.

” Tapi sayangnya pencatatan pengkajian tidak bisa maksimal karena
formatnya tidak lengkap, tidak sesuai standar, format pengkajiannya tidak
rinci hanya terbatas secara umum saja.”(Partisipan 2)
“Selama ini format askep yang disediakan adalah sama formatnya padahal
seharusnya format itu berbeda antara ruang rawat inap anak dan ruang
rawat inap dewasa.”(Partisipan 4)
“Saya mengalami hambatannya dalam menuliskan disebabkan format askep

yang tidak sesuai dengan ruang rawat inap saya. Saya tugasnya di ruangan
rawat inap anak tapi format askepnya tidak sesuai dengan format anak-
anak.” (Partisipan 6)
Tiga orang partisipan mengatakan bahwa fasilistas rumah yang terbatas sakit
seperti alat tulis yang tidak disediakan oleh rumah sakit, menjadi faktor penghambat
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan. Hal ini sesuai dengan pernyataan
partisipan.
“ Kadang Fasilitas rumah sakit tidak mendukung. Tinta penanya habis dan
alat tulis tidak disediakan...” (Partisipan 1)
“Hambatan-hambatannya banyak terutama alat tulis yang tidak

mendukung...” (Partisipan 2)
“Selain itu fasilitas rumah sakit yang terbatas, alat tulis tidak tersedia.
Katanya wajib menggunakan tinta hitam atau biru tapi tidak disediakan
penanya untuk kami” (Partisipan 7)
Lima orang partisipan mengeluhkan kurangnya kerjasama antar tim atau shift
menghambat pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Berikut ini ungkapan tiga orang
partisipan tersebut:
“Tim kerja yang tidak berkelanjutan, cara kerjanya itu loh, cara
pendokumentasian, itu semua tidak berkelanjutan.... shift sore menuliskan,
shift malamnya kadang menuliskan, kadang tidak. Jadi tiba Fatimah masuk,
Fatimah susah menuliskan askepnya karena tidak ada perkembangan pasien
sebelumnya.” (Partisipan 1)

“Kerja sama antar tim itu tadi . Kalok kita kompak kan enak ngisi askepnya,
sama-sama jadi semangat kan Kak... terus maunya shift yang berikutnya juga
mendokumentasikan askep jadi berkelanjutan dokumentasinya.”
(Partisipan 3)
“Hambatan-hambatannya itu adalah pencatatan perawat setiap pergantian

shift yang tidak bersifat berkelanjutan dalam pencatatan askep.”
(Partisipan 5)
Kurang sosialisasi mengenai cara penulisan asuhan keperawatan menjadi
salah satu hambatan menurut dua orang partisipan. Hal ini sesuai dengan ungkapan
partisipan.
“Kadang fasilitas rumah sakit pun tidak mendukung, tinta penanya habis dan
alat tulis tidak disediakan, lembar format tidak selalu tersedia, sering
habis…sosialisasi askep kurang.” (Partisipan 1)
“...kemudian sosialisasi dalam penulisan askep yang belum maksimal.”

(Partisipan 4)
Beban kerja perawat yang tinggi sehingga membuat partisipan tidak memiliki
waktu untuk melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan. Hal ini dirasakan
oleh partisipan sehingga menghambat pelaksanaan proses pendokumentasian asuhan
keperawatan. Hal ini dikeluhkan oleh seorang partisipan, sebagai berikut:
“Kadang kerja kami ini terlalu banyak, yang bukan kerja kami pun disuruh
kami yang mengerjakan.” (Partisipan 1)
Belum ada standar tentang tata cara pelaksanaan pendokumentasian asuhan
keperawatan menjadi salah satu penghambat pendokumentasian asuhan keperawatan.
Hal ini dikeluhkan oleh seorang partisipan, sebagai berikut:
“ Tidak ada standar di rumah sakit ini tentang cara pendokumentasian Askep
jadi saya sering bingung mengisi format askepnya.” (Partisipan 8)

4.2.3. Harapan perawat terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan
Partisipan mengidentifikasi 4 kategori yang terkait dengan faktor pendukung
pendokumentasian asuhan keperawatan yaitu (1) motivasi dan supervisi dari atasan
langsung; (2) pemberian imbalan, (3) pemberian sanksi bagi perawat; dan (4)
sosialisasi cara pendokumentasian asuhan keperawatan.
Kategori dukungan dari atasan langsung dinyatakan oleh tiga partisipan bahwa
faktor pendukung proses pendokumentasian adalah motivasi dan supervisi dari atasan.
Hal ini sesuai dengan ungkapan partisipan.
“Kepala ruangan hendaknya memotivasi kami supaya bertanggung jawab

terhadap pekerjaan kami, tugas kami termasuk pendokumentasian askep ini.
Cobalah Karu itu melihat, memeriksa pendokumentasian yang kami lakukan,
apakah sudah bagus atau belum.” (Partisipan 2)
“Faktor-faktor yang mendukung ada, ada sih tapi tidak begitu upayanya
maksimal misalnya motivasi dan pengawasan dari kepala ruangan dalam
pendokumentasian askep.” (Partisipan 3)
“Kepala ruangan juga harusnya peduli, diingatkanlah siapa-siapa yang
malas untuk mengerjakan pencatatan askep ini.” (Partisipan 5)
Ada enam partisipan yang menyatakan bahwa kekompakan dan kerja sama
antar tim mendukung pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan. Hal ini
tampak dari pernyataan partisipan.
“Dukungan dari teman, seperti kerja tim yang kompak juga bisa mendukung
terlaksana pendokumentasian dengan baik.” (Partisipan 1)
“Kerjasama antar tim itu tadi. Kalok kita kompak kan enak ngisi askepnya
sama-sama jadi semangat kan Kak... terus maunya shift yang berikutnya juga
mendokumentasikan askep jadi berkelanjutan askepnya.” (Partisipan 3)
“Selain itu kekompakan antar tim kerja itu sangat penting. Misalnya kita
mengisi status sama-sama rasanya lebih semangat, kalo mengisi sendiri
rasanya jenuh, bosan gitu-gitu aja.”(Partisipan 9)

Pernyataan yang terkait dengan pemberian imbalan bagi perawat yang
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan baik mendukung perawat
untuk melaksanakan pendokumentasian keperawatan. Hal ini sesuai dengan ungkapan
partisipan.
“Jadi rumah sakit harus punya upaya, mencari apa yang mampu memotivasi
perawat untuk mendokumentasikan asuhan keperawtan. Perawat yang
melakukan pendokumentasian harus dihargai dengan memberi
reward.”(Partisipan 1)
“Seharusnya kasihlah motivasi pada perawat untuk melakukan

pendokumentasian, misalnya yang rajin menuliskan askep diberi
penghargaan...” (Partisipan 4)
“Menurut saya faktor yang mendukung itu berupa penghargaan alias

imbalan lah untuk meningkatkan semangat kita khususnya dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan ini.”. (Partisipan 9)
Dua partisipan mengungkapkan bahwa pemberian sanksi bagi perawat yang
tidak melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan baik, mendukung
perawat untuk melaksanakan pendokumentasian keperawatan. Hal ini sesuai dengan
pernyataan partisipan:
“...bagi perawat yang tidak melaksanakan pendokumentasian harus diberi

sanksi.”(Partisipan 1)
“Pengalaman saya, fakor pendukung itu ada tapi rumah sakit ini tidak
melakukan upaya yang maksimal misalnya manajemen kurang
memperhatikan pelaksanaan pendokumentasian askep, jarang diperiksa arsip
dokumentasi askep itu, memotivasi perawat untuk melakukan
pendokumentasian, misalnya yang rajin menuliskan askep diberi
penghargaan dan yang malas diberikan sanksi” (Partisipan 4)

Pernyataan partisipan yang terkait dengan sosialisasi pedoman
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilihat pada pernyataan sebagai berikut:
“Rumah sakit harus mensosialisasikan cara pendokumentasian asuhan

keperawatan.” (Partisipan 1)
“Maunya kita dibuatkanlah pedoman pelaksanaan pendokumentasian asuhan

keperawatan dan pedomannya itu disosialisasikan ke kita.” (Partisipan 4)
4.2.4. Manfaat Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Berdasarkan hasil wawancara terhadap partisipan, terdapat 4 manfaat dalam
pedokumentasian asuhan keperawatan yaitu mempermudah perawat mengetahui
perkembangan kondisi pasien, menambah wawasan perawat, mempermudah perawat
melakukan asuhan keperawatan selanjutnya, dan manfaat bagi rumah sakit adalah
melaksanakan kewajiban rumah sakit dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan
keperawatan. Kategori mempermudah mengetahui perkembangan kondisi pasien
dinyatakan oleh tiga partisipan sebagai berikut:
“Manfaatnya bagi perawat adalah mempermudah mengetahui perkembangan

kondisi pasien.” (Partisipan 2)
“Manfaatnya sih lebih mudah mengevaluasi perkembangan pasien itu.”

(Partisipan 5)
“Manfaatnya jika dokumentasi askep lengkap, lebih gampang saja

mengetahui perkembangan kondisi klien.” (Partisipan 8)
Tiga orang partisipan menyatakan bahwa manfaat dari pendokumentasian
asuhan keperawatan adalah menambah pengetahuan atau wawasan perawat. Hal ini
sesuai dengan pernataan:

“Manfaatnya bagi perawat adalah menambah pengetahuan perawat dan
mengetahui secara mendalam kondisi pasien itu, sebab dia sakit, sebab dia
masuk rumah sakit.” (Partisipan 1)
“salah satu manfaatnya bagi perawat adalah menambah pengetahuan

perawat mengenai pendokumentasian inilah kak.....” (Partisipan 6)
“Mungkin menambah pengetahua saya tentang gejala-gejala penyakit yang

dialami pasien.” (Partisipan 9)
Tiga partisipan mengungkapkan bahwa manfaat dari pendokumentasian
keperawatan adalah mempermudah perawat melakukan asuhan keperawatan
selanjutnya. Hal ini sesuai dengan pernyataan partisipan.
“Mengetahui tindakan apa yang harus dilakukan untuk mengatasi penyakit

pasien selanjutnya.” (Partisipan 1)
“Manfaatnya saya lebih enak melanjutkan askep berikutnya dan mudah bagi
saya untuk mengetahui perkembangan pasien.” (Partisipan 2)
“Selain itu kita perawat lebih mudah menyusun tindakan selanjutnya bagi
pasien.” (Partisipan 8)
Dua orang partisipan mengungkapkan bahwa pendokumentasian asuhan
keperawatan bermanfaat bagi rumah sakit sebagai bukti penegakan
pendokumentasian asuhan keperawatan dan meningkatkan mutu rumah sakit. Hal ini
sesuai dengan pernyataan pasien.
“Kalo bagi rumah sakit berarti melaksanakan kewajiban, menegakkan aspek

legalnya, dan meningkatkan mutu rumah sakit.” (Partisipan 1)
“Kalo bagi rumah sakit itu memang kewajiban rumah sakit melaksanakan
pendokumentasian asuhan keperawatan dan melindungi rumah sakit apa bila
ada masalah dengan pasien, ada aspek hukumnya.” (Partisipan 2)

4.2.5. Hasil Observasi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Berdasarkan hasil observasi dari 9 partisipan diketahui hanya 45% partisipan
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang sesuai dengan standar.
Sebanyak 55 % partisipan tidak melakukan pendokumentasian sesuai dengan standar
bahkan ada partisipan yang sama sekali tidak melaksanakan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Perilaku pendokumentasian yang paling sering tidak dilakukan
adalah perawat mengulangi menuliskan nama pasien, membuat tanggal dan waktu
jika pencatatan bersambung dan perawat menuliskan namanya dan menandatangani
formulir askep. Hasil observasi langsung dapat dilihat pada tabel 4.2.
Tabel 4.2. Hasil Observasi Langsung
Dilaku- Tidak
No Perilaku Perawat yang Diobservasi Saat kan Dilakukan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
f (%) f (%)
1 Perawat mencatat data pasien (nama, tanggal masuk, 6 (66,7) 3 (33,3)
alamat, jenis kelamin, umur dsb) pada formulir askep.
2 Tulisan perawat rapi dan mudah dibaca. 4 (44,4) 5 (55,6)
3 Perawat menulis tanggal, waktu pada formulir askep. 5 (55,6) 4 (44,4)
4 Perawat menulis data pasien menggunakan tinta biru atau 5 (55,6) 4 (44,4)
hitam.
5 Perawat mencatat keadaan pasien diwaktu lampau dan 5 (55,6) 4 (44,4)
waktu sekarang.
6 Jika perawat salah mencatat, perawat mencoret satu kali 4 (44,4) 5 (55,6)
pada tulisan yang salah, membuat tulisan “salah” diatasnya
lalu memaraf.
7 Jika pencatatan bersambung, perawat mengulangi 2 (22,2) 7 (77,8)
menuliskan nama pasien, membuat tanggal dan waktu.
8 Perawat menuliskan namanya dan menandatangani 2 (22,2) 7 (77,8)
formulir askep.
9 Perawat menggunakan singkatan yang biasa digunakan dan 4 (44,4) 5 (55,6)
dapat diterima
10 Bila terjadi pergantian shift, perawat memberi penjelasan 4 (44,4) 5 (55,6)
pada perawat pengganti.
Total rata-rata 4,5 (45) 4,9 (55)

BAB 5
PEMBAHASAN
Bab ini akan menjelaskan dan menginterpretasi hasil penelitian. Interpretasi
hasil penelitian dilakukan dengan membandingkan hasil penelitian dengan tinjauan
pustaka dan penelitian-penelitian yang terkait. Pembahasan ini akan peneliti
uraikan secara terstruktur berdasarkan tujuan penelitian yaitu untuk mengeksplorasi
pengalaman perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara. Selain itu, pada bab ini
juga dibahas keterbatasan penelitian dengan membandingkan proses penelitian yang
sudah dilakukan oleh penelti dengan kondisi ideal yang seharusnya dicapai. Bagian
akhir dari bab ini juga akan membahas implikasi penelitian bagi keperawatan.
5.1. Interpretasi Hasil Penelitian
Penelitian ini berfokus pada pengalaman perawat dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan. Partisipan yang terpilih sesuai dengan kriteria inklusi penelitian
dan bekerja di RSUD Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara. Berdasarkan
hasil wawancara terhadap partisipan, peneliti mengidentifikasi 4 tema. Empat tema
tersebut adalah: (1) Tahap pendokumentasian asuhan keperawatan; (2) Faktor
penghambat pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan; (3) Harapan
perawat terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan; dan (4) Manfaat
70
pendokumentasian asuhan keperawatan. Selanjutnya peneliti akan membahas secara
rinci.
Selain melalui wawancara peneliti juga melakukan observasi terhadap
pendokumentasian keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Berdasarkan hasil
observasi terhadap 9 partisipan tentang pengalaman pendokumentasian asuhan
keperawatan di RSUD Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara diketahui bahwa
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan belum maksimal sesuai dengan
hasil observasi sebanyak 55% partisipan yang tidak melaksanakan pendokumentasian
sesuai standar.
5.1.1. Tahapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Salah satu indikator kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
dapat dilihat dari pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan, karena
dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang
sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilaksanakan perawat tidak mempunyai makna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat (Merreli, 2000).
Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas
tertentu secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan
penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan
klien termasuk data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan (Carpenito, 1998).

5.1.1.1 Pengkajian Keperawatan
Hasil penelitian di RSUD Gunung Tua ditemukan bahwa 55% partisipan tidak
patuh dalam melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan tahap pengkajian.
Beberapa partisipan jarang melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Menurut Nurachmah (2010) bahwa seorang perawat perlu memiliki kemampuan
berhubungan dengan klien dan keluarga serta berkomunikasi dengan anggota tim
kesehatan lain dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan serta
menyesuaikan kembali perencanaan yang telah dibuat. Aplikasi di ruangan adalah
ketua tim yang membuat proses keperawatan, sedangkan implementasi dilaksanakan
oleh perawat yang vokasional. Meskipun bukan suatu keharusan seorang perawat
vokasional membuat proses keperawatan, peraturan perundangan tetap mewajibkan
bagi seluruh perawat untuk melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan langkah-
langkah proses keperawatan, hal ini tertuang dalam Kepmenkes 1239 tahun 2001
tentang registrasi praktek perawat.
Beberapa partisipan mengungkapkan bahwa mereka jarang
mendokumentasikan asuhan keperawatan proses pengkajian karena beban kerja yang
tinggi, format pengkajian yang tidak sesuai standar, dan pendokumentasian asuhan
keperawatan sebelum tahun 2014 tidak diwajibkan. Hasil penelitian ini sesuai dengan
pendapat Potter dan Perry (2009) yang mengatakan perawat yang secara langsung
terlibat dalam perawatan klien sering mempunyai kesulitan dalam pendokumentasian.
Kurangnya waktu dalam pendokumentasian, tidak ada orang yang akan membaca

catatan keperawatan, format pendokumentasian yang kurang efektif menyebabkan
perawat malas mencatat.
Menurut hasil penelitian diketahui cara pengumpulan data yang dilakukan
partisipan dalam proses pengkajian adalah observasi dan wawancara terhadap pasien.
Hal ini sesuai dengan Standar Profesi dan Kode Etik Perawat Indonesia (PPNI, 2010),
standar proses dalam pengkajian terdiri dari: 1) Pengumpulan data dilakukan dengan
wawancara, observasi pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang (hasil lab,
catatan klien lainnya). 2) Sumber data adalah klien, keluarga atau orang terdekat, tim
kesehatan, rekam medik, dan catatan lain. 3) Klien berpartisipasi dalam proses
pengumpulan data. 4) Data yang dikumpulkan berfokus untuk mengidentifikasi:
status kesehatan klien saat ini, status kesehatan klien masa lalu, status biologis,
fisiologis, psikologis, sosial, kultural dan spritual, respon terhadap terapi, harapan
terhadap tingkat kesehatan yang optimal, resiko masalah potensial.
Hasil penelitian ini juga sesuai dengan pendapat Kozier et al. (2004) bahwa
metode pengumpulan data yang dilakukan perawat berdasarkan hasil wawancara
peneliti antara lain mengobservasi pasien secara langsung, melihat catatan dari IGD,
mewawancarai pasien dan keluarganya, dan memeriksa fisik pasien dari kepala
sampai ujung kaki.
Dari hasil penelitian terungkap bahwa perawat dalam pengkajian umumnya
bisa menjawab dengan baik bagaimana cara memperoleh data dari pasien yaitu dengan
wawancara dan observasi pada pasien, hanya saja data yang dikumpulkan masih
berbeda-beda kualitasnya, kebanyakan masih berfokus pada menanyakan keluhan

utama, bukan menggali sampai riwayat kesehatan masa lalu, status biologis, fisiologis,
psikologis, dan spiritualnya. Hal ini disebabkan karena tingkat pendidikan dan
pengetahuan perawat yang berbeda. Perawat dengan pendidikan Sarjana Keperawatan
sudah memahami sampai analisis data untuk menentukan masalah aktual atau
potensial dari data-data pengkajian yang didapatkan. Sedangkan perawat D III belum
memahami cara menganalisis data yang diperoleh dari pengkajian. Menurut hasil
penelitian Mobiliu, S. (2005) dalam Sumaedi, D.A. (2010), mendapatkan hasil
penelitian tentang adanya hubungan yang signifikan antara tingkat pendidikan (D III)
dengan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
5.1.1.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut Direktur Jenderal Pelayananan Medik (1993), diagnosa keperawatan
dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan
dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan kriteria: diagnosa keperawatan
dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat
sesuai dengan wewenang perawat, komponennya terdiri dari masalah,
penyebab/gejala atau terdiri dari masalah dan penyebab, bersifat aktual apabila
masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah
kesehatan pasien kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.
Hasil penelitian di RSUD Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas terungkap
bahwa cara partisipan melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan tahap
diagnosa adalah dengan cara membuat dokumentasi diagnosa sesuai data pengkajian
dan menegakkan hanya satu diagnosa yaitu diagnosa yang utama atau aktual. Hasil

penelitian ini sesuai dengan pendapat Perry (2005) bahwa dokumentasi pengkajian
merupakan komponen kunci dalam membuat keputusan klinis untuk mengetahui
keadaan dan masalah pasien supaya bisa ditegakkan diagnosa keperawatan.
Dari hasil wawancara diketahui bahwa beberapa partisipan tidak patuh
sehingga jarang mengisi dokumentasi tahap diagnosa. Ketidakpatuhan partisipan
tersebut disebabkan kurangnya pengetahuan, motivasi dan beban kerja yang tinggi
sehingga mereka jarang mengisi dokumentasi tahap diagnosa dan ada juga partisipan
yang menyalin diagnosa dari UGD untuk dicatat di dokumen diagnosa keperawatan
dan ada juga partisipan yang menuliskan diagnosa berdasarkan diagnosa dan instruksi
dari dokter.
5.1.1.3 Perencanaan Keperawatan
Perencanaan merupakan tahap ketiga dalam proses keperawatan. Rencana
tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi: 1) Diagnosa keperawatan, 2)
Kriteria hasil, dan 3) Rencana tindakan keperawatan. Perawat membuat rencana
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan
pasien. Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat pasien,
setiap hasil diagnosa keperawatan harus dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan.
Hasil diagnosa keperawatan dijadikan dasar penyusunan perencanaan keperawatan.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa dokumentasi perencanaan
keperawatan disusun berdasarkan diagnosa yang ditegakkan atau masalah yang
dialami pasien. Hal ini sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang secara resmi
telah diberlakukan untuk diterapkan di seluruh rumah sakit melalui SK Direktur

Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 yaitu pada standar III
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan dimana
komponen perencanaan keperawatan meliputi prioritas masalah dengan kriteria
masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas pertama, masalah-
masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-
masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
Beberapa partisipan tidak melaksanakan pendokumentasian tahap
perencanaan ini karena mereka merasa perencanaan tidak ada gunanya. Tidak semua
rencana yang disusun dapat diimplementasikan karena keterbatasan sarana dan
prasaranana RSUD Gunung Tua. Hal ini sesuai dengan penelitian Larson dkk., (2004)
dalam Lunney (2008) yang menemukan fakta bahwa kekurangan sarana dan
prasarana, perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan akan kesulitan
dalam mengambil keputusan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan klien.
5.1.1.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan setelah
perencanaan. Tahap implementasi seorang perawat melaksanakan tindakan yang telah
direncanakan pada masalah keperawatan. Implementasi harus dilakukan oleh perawat
yang profesional serta mempunyai kemampuan dalam melakukan tindakan tersebut
(Merelli, 2000).
Hasil penelitian tentang pendokumentasian tahap implementasi keperawatan,
sebagian partisipan melakukan implementasi sesuai perencanaan dan beberapa
partisipan lainnya melakukan implementasi secara spontan dibuat sesuai dengan

masalah yang ditemukan. Penelitian ini sesuai dengan penelitian Sumaedi, D.A.
(2010), perawat dalam melaksanakan implementasi sebagai suatu bentuk
melaksanakan tindakan sesuai dengan perencanaan yang sudah dibuat.
Pelaksanaan tindakan keperawatan memerlukan SDM yang berkualitas yang
memiliki pengetahuan, keterampilan, dan profesional. Perawat dengan pendidikan S1
Keperawatan memiliki kemampuan tindakan keperawatan yang lebih baik. Hal ini
sesuai dengan penelitian yang dilakukan Tanasale (2003) dalam Sumaedi, D.A. (2010)
yang menyimpulkan bahwa pelatihan Askep berdampak terhadap kinerja perawat
terhadap pelaksanaan Askep dan pendokumentasian keperawatan di ruang rawat inap
RSU Tual.
5.1.1.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap terakhir dalam proses keperawatan. Perawat
mengevaluasi perkembangan kesehatan pasien terhadap tindakan dalam mencapai
tujuan, sesuai kriteria tujuan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan evaluasi bisa
menggunakan SOAP atau SOAPIER yaitu merupakan salah satu pendekatan yang
berorientasi pada cara penyelesaian masalah. Sangat cocok diterapkan untuk melihat
apakah masalah teratasi seluruhnya, masalah teratasi sebagian, atau masalah belum
teratasi. Model evaluasi ini memang agak sulit dipahami karena membutuhkan konsep
dan pemahaman secara utuh tentang kebutuhan dasar manusia, konsep perilaku,
pemahaman biomedik dan patofisiologi klinik (Efendi, 1995).
Berdasarkan hasil penelitian tentang pendokumentasian asuhan keperawatan
tahap evaluasi diketahui bahwa beberapa partisipan jarang bahkan ada yang belum

melaksanakan dokumentasi tahap evaluasi karena kurangnya pengetahuan mereka
tentang dokumentasi evaluasi dan beban kerja yang tinggi. Berdasarkan hasil
wawancara diketahui bahwa pengalaman partisipan dalam pendokumentasian
evaluasi keperawatan disusun sesuai dengan rekapitulasi hasil observasi dan
beberapa partisipan membuat evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respon segera. Pelaksanaan pendokumentasian tahap evaluasi ini
sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan PPNI (2010) bahwa terdapat dua tipe
dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang
dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi
sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien
pada waktu tertentu.
5.1.2. Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Hasil penelitian menemukan bahwa ada dua faktor yang menjadi
penghambat pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan yaitu faktor yang
berasal dari dalam diri partisipan dan faktor yang berasal dari luar diri partisipan.
Faktor yang berasal dari dalam diri partisipan adalah kurang motivasi diri dan
kemampuan perawat rendah, sedangkan faktor-faktor yang berasal dari luar diri
partisipan adalah fasilitas rumah sakit kurang memadai, format askep tidak sesuai
standar, kurangnya kerja sama antar tim, sosialisasi Askep kurang, dan beban kerja
pegawai yang tinggi.
Menurut hasil penelitian Sumaedi, D.A. (2010) hambatan-hambatan dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kurangnya kemampuan perawat,

kurangnya sarana, kurangnya peran dan fungsi pengelola, kebijakan prosedur, dan
pengaturan kondisi kerja. Hasil penelitian Mastini (2013) beban kerja merupakan
variabel yang paling dominan berhubungan dengan kelengkapan
pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap Ratna, Medical
Surgical di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
Hasil penelitian ini didapatkan bahwa kemampuan perawat dalam
pendokumentasian masih kurang. Hal ini disebabkan karena kurangnya kesempatan
untuk melakukan pelatihan. Akibat dari kurangnya kemampuan perawat dalam
pendokumentasian menyebabkan pendokumentasian jarang dilakukan bahkan ada
partisipan yang tidak melaksanakan pendokumentasian askep dan pendokumentasian
menjadi tidak akurat. Hasil penelitian Lunney (2008) bahwa terdapat pengaruh yang
signifikan antara tingkat kemampuan perawat dengan pelaksanaan pendokumentasian
askep yang tidak akurat dan faktor kemampuan perawat yang paling berpengaruh
adalah tingkat pendidikan, pengalaman dan tingkat intelektual.
Fasilitas rumah sakit yang kurang memadai seperti tidak tersedianya alat
tulis, lembar pendokumentasian, dan perlengkapan lainnya untuk pendokumentasian
secara kontinui menjadi hambatan partisipan dalam melakukan pendokumentasian.
Larson, dkk., (2004) dalam Lunney (2008) menemukan fakta bahwa kekurangan
sarana dan prasarana, perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan akan
mengalami kesulitan dalam mengambil keputusan yang tepat untuk memenuhi
kebutuhan klien.

Format askep yang tidak sesuai standar juga menjadi penghambat dalam
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan. Format dokumen askep yang
tidak sesuai standar menimbulkan kebingungan bagi partisipan untuk melakukan
pendokumentasian. Hasil penelitian Trisnawati (2008) menunjukkan bahwa format
dokumentasi dengan sistem check list berpengaruh signifikan dengan kemampuan
perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.
Kurangnya pelatihan dan sosialisasi juga merupakan penghambat perawat
untuk mendapatkan informasi yang akurat tentang perkembangan teknologi cara
pendokumentasian asuhan keperawatan. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian
Tanasale (2003) yang menemukan adanya pengaruh pelatihan terhadap peningkatan
kemampuan perawat dalam pendokumentasian, terdapat hubungan bermakna antara
pelatihan dokumentasi dengan peningkatan kemampuan perawat dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Beban kerja perawat yang tinggi juga menjadi penghambat pelaksanaan
pendokumentasian pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Mastini
(2013) yang menunjukkan bahwa responden beban kerja ringan dengan kelengkapan
pendokumentasian sesuai sebanyak 90,4%, sedangkan responden beban kerja sedang
dengan kelengkapan pendokumentasian tidak sesuai sebanyak 95,8% beban kerja
berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan (P< 0,05)
dimana hasil didapat berdasarkan analisis dengan kuesioner beban kerja sebanyak
13 kuesioner yang telah diisi oleh perawat yang bertugas di Ruang Medical Surgical
dan Ruang Ratna.

Beban kerja yang berlebih terjadi karena tidak sebandingnya rasio tenaga
perawat dengan pasien, pekerjaan yang seharusnya tidak dikerjakan oleh perawat
misalnya membuat kwitansi pemakaian obat, konsul rongent mengambil obat pasien
ke apotek sehingga akan mempengaruhi penurunan kinerjaperawat dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan. Pendokumentasian merupakan indikator
mutu pelayanan keperawatan, sehingga jika dokumentasi keperawatan sudah
dilaksanakan dengan baik, mutu pelayanan keperawatan juga baik yang
menimbulkan kepuasan terhadap pelayanan keperawatan demikan juga sebaliknya
(Nursalam, 2008)
5.1.3. Harapan perawat terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan
Hasil penelitian tentang harapan yang diperlukan dalam pendokumentasian
adalah motivasi dan supervisi dari atasan langsung, pemberian imbalan, pemberian
sanksi bagi perawat dan sosialisasi cara pendokumentasian asuhan keperawatan.
Dukungan yang diperlukan dari atasan langsung adalah dukungan motivasi dan
supervisi serta pembuatan kebijakan rumah sakit yang berkenaan dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan tentang sistem imbalan, pemberian sanksi,
dan penetapan pedoman cara pendokumentasian asuhan keperawatan. Beberapa
partisipan mengungkapkan pentingnya pemberian imbalan untuk meningkatkan
motivasi dan kinerja khususnya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.
Menurut Royani (2010) insentif yang rendah apa bila tidak dibenahi akan membuat
perawat menjadi tidak puas dalam bekerja. Ketidakpuasan dalam bekerja yang
dimaksud juga termasuk dalam hal pendokumentasian keperawatan.

5.1.4. Manfaat Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Hasil penelitian menemukan bahwa ada beberapa manfaat pendokumentasian
asuhan keperawatan yaitu manfaat bagi rumah sakit dan manfaat bagi perawat itu
sendiri. Manfaat bagi rumah sakit yaitu menegakkan aspek legal dan meningkatkan
mutu rumah sakit, sedangkan manfaat bagi perawat adalah mempermudah perawat
mengetahui perkembangan kondisi pasien, meningkatkan pengetahuan perawat, dan
perawat dapat menyusun tindakan selanjutnya bagi pasien.
5.2. Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini masih memiliki keterbatasan dan kekurangan antara lain:
Penelitian ini merupakan penelitian pertama bagi peneliti dalam melakuka n penelitian
kualitatif dengan metode fenomenologi sehingga kemampuan peneliti terbatas dalam
mengeksplorasi secara mendalam.
5.3. Implikasi Hasil Penelitian
Fakta yang ditemukan berdasarkan tema- dari hasil penelitian ini bisa dijadikan
bahan untuk diskusi dan menjadi pertimbangan dalam penentuan kebijakan dalam
terlaksananya pendokumentasian yang lebih baik. Manajemen rumah sakit harus
memberikan perhatian khusus dan komitmen terhadap faktor penghambat
pendokumentasian keperawatan dan segera membuat rencana strategi dalam
mengatasi faktor penghambat tersebut.

BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
Pada bab ini akan dijelaskan tentang kesimpulan dan saran. Kesimpulan
merupakan ringkasan pembahasan hasil penelitian yang telah dibandingkan dengan
teori dan penelitian terkait. Sedangkan saran merupakan tindak lanjut dari penelitian
ini.
6.1. Kesimpulan
Penelitian ini menemukan empat tema terkait dengan pendokumentasian
keperawatan. Tahap pendokumentasian asuhan keperawatan masih ditemukan bahwa
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan masih kurang baik pada setiap
tahap proses pendokumentasian yaitu tahap pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi keperawatan.
Faktor penghambat pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan
berasal dari faktor dari dalam partisipan dan dari luar diri partisipan. Faktor dari dalam
partisipan adalah kurangnya motivasi diri dan kemampuan perawat yang rendah.
Sedangkan faktor dari luar partisipan adalah fasilitas rumah sakit kurang, format

83
asuhan keperawatan yang tidak sesuai standar, kerja sama tim kurang kompak,
sosialisasi asuhan keperawatan kurang, dan beban kerja yang tinggi.
Harapan perawat terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan antara
lain adalah motivasi dan supervisi dari atasan langsung, pemberian imbalan,
pemberian sanksi bagi perawat dan sosialisasi cara pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Sebagian besar partisipan sudah menyadari manfaat pelaksanaan
pendokumentasian asuhan keperawatan. Manfaatnya adalah bagi rumah sakit
menegakkan aspek legal dan meningkatkan mutu rumah sakit sedangkan manfaat bagi
perawat adalah mempermudah perawat mengetahui perkembangan kondisi pasien,
menambah pengetahuan perawat, dan mempermudah perawat dalam menyusun
tindakan selanjutnya bagi pasien.
6.2. Saran
Berdasarkan hasil penelitian, diberikan beberapa saran terhadap pihak rumah
sakit, pendidikan keperawatan, dan penelitian keperawatan selanjutnya.
6.2.1. Saran terhadap Pihak Rumah Sakit
1. Kepada Pimpinan Rumah Sakit agar menyediakan/mencetak format
dokumentasi sesuai dengan kebutuhan
2. Meningkatkan pengetahuan perawat dalam penulisan asuhan
keperawatan melalui sosialisasi dan seminar.
3. Melakukan evaluasi pendokumentasian keperawatan secara rutin

dengan standar baku serta adanya umpan balik sehingga perawat
tahu keberhasilan dan kekurangan dalam penulisan.
4. Ketua tim, kepala ruangan bahkan kepala bidang keperawatan perlu
mengevaluasi format asuhan keperawatan yang sudah ada agar sesuai
standar dan kebutuhan masing-masing ruangan rawat inap.
5. Membuat job description yang lebih jelas tentang tugas dan tanggung
jawab perawat terutama dalam pelaksanaan pendokumentasian
keberawatan
6. Pemberian imbalan untuk menimbulkan motivasi dalam menulis asuhan
keperawatan, bisa dalam bentuk kenaikan golongan dan pangkat bagai
pegawai yang berstatus sebagai PNS atau reward bagi tenaga sukarela
(TKS).
6.2.2. Saran terhadap Peneliti Selanjutnya
Melakukan penelitian tentang sejauh mana komitmen pimpinan dan perawat
dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Zaidin, 2002. Dasar-Dasar Keperawatan Profesional, Edisi Pertama, Widya

Medika, Jakarta.
Balai Pustaka, 2007. Kamus Besar Bahasa Indonesia, Edisi Ketiga, Pusat Bahasa
Departemen Pendidikan Nasional, Balai Pustaka, Jakarta.
BPRSUD, Kota Salatiga, Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro, Semarang.
Carpenito, Lynda Jual, 1998. Aplikasi pada Praktek Klinik, Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta.
________, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta.
Creswell W, John, 1998, Qualitative Inquiry And Reseach Design Choosing Among
Five Traditions, Sage Publications, London.
Damayanti, Eka, 1998. Kajian Administrasi Rumah Sakit. Tesis FKM Universitas
Indonesia, Jakarta.
Depkes RI, 2009. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan,
Jakarta.
Effendi, 1995. Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.
Fitriana, 2006. Upaya Peningkatan Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di
Rawat Jalan Rumah Sakit Islam Achmad Yani Surabaya. Skripsi FKM
Universitas Airlangga, Surabaya.
Gibson, 1996. Perilaku Struktur dan Proses, Binarupa, Jakarta.
Hariyati, Tutik Sri, 2009. Sistem Informasi Keperawatan Berbasis Komputer Sebagai
Salah Satu Solusi Meningkatkan Profesionalisme Keperawatan, Fakultas
Pembelajaran Unggul Berbasis Riset dalam Bidang Ilmu dan Profesi
Keperawatan, Jakarta.
Hidayat, A. Aziz, 2007. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah, Salemba
medika, Jakarta.
________, 2008. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.
Indrajati, Indah, 2011. Pendokumentasian tentang Perencanaan dan Pelaksanaan
Asuhan Keperawatan di Ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
86
Gombong. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan, Volume 7, No. 3, Oktober
2011.
Keputusan Dirjen Yanmed No.YM. 00.03.2.6.7637 Tahun 1993 tentang Standar
Asuhan Keperawatan.
Kozier, B.J., Erb, G., Berman, A.J., Synder, E.. 2004. Fundamental of Nursing,
EDition, Mosby Elsivier, Australia.
Kuntoro, A., 2010. Manajemen Keperawatan, Mulia Medika. Yogyakarta.
Lobiondo, Wood and Haber, Judith. 2010. Nursing Research : Methods and Critical
Appraisal for Evidence-Based Practise. 6th. St. Louis : Mosby Elsiver.
Lunney, M., 2008. Critical Need to Addres Acouracy of Nurses”s Diagnoses, OJIN.
The Online Journal of Issues in Nursing diakses pada 15 Desember 2014,
http://www.Nursingworld.org
Martini, 2007. Hubungan Karakteristik Perawat, Sikap, Beban Kerja, Ketersediaan
Fasilitas dengan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rawat Inap
BPRSUD Kota Salatiga, Program Pasca Sarjana Uiversitas Diponegoro,
Semarang.
Mastini, 2013. Hubungan Pengetahuan, sikap, dan Beban Kerja dengan kelengkapan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan IRNA di Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar, Program Pasca Sarjana Universitas Udayana, Denpasar.
Merelly, T.M., 2000. Nursing Documentation Hand Book, Mo. Sby, St. Louis.
Notoadmodjo, S, 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta.
Nurachmah, E., 2001. Asuhan Keperawatan Bermutu di Rumah Sakit, Artikel.
Diakses 14 Desember 2014; http://www.pdpersi.co.id
Nursalam, 2002. Proses Dokumentasi Keperawatan: Konsep Dan Praktik, Edisi 1,
Salemba Medika, Jakarta.
Pangemanan, 2014. Hubungan Manajemen Waktu dengan Produktivitas Kerja
Perawat Pelakasana di IRNA A RSUP Prof. Dr. RD. Kandou Manado,
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Sam Ratulangi
Manado diakses pada 14 Desember 2014:
http://downloadportal.garuda.org/article.php
______, 2009. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan
Profesional Edisi Profesional , Salemba Medika, Jakarta.

Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari, dkk,
EGC, Jakarta.
PPNI, 2009. Rancangan Undang-Undang Praktik Keperawatan. Pengurus pusat
persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.
_____, 2010. Standar Profesi dan Kode Etik Perawat Indonesia. Pengurus pusat
persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.
Prihartin, Eka, 2013. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dengan Pemanfaatan
Teknologi Informasi, Program Magister Manajemen Keperawatan Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Jakarta.
Royani, 2010. Hubungan Sistem Penghargaan dengan Kinerja Perawat dalam
Melaksanakan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cirebon
Banten, Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia, Jakarta.
Saldana, M.D.A., et.al. 2011. Microencapsulation of flax oil with zein using spray
and freeze drying. LWT-Food Science and Technology 44: 1880-1887.
Siswanto, 2007, Kesehatan Mental : Konsep, Cakupan, dan Perkembangannya, Andi
Offset, Yogyakarta.
Speziale & Carpenter, 2003. Qualitative research in nursing Advancing the
humanictic imperative. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Stephen, 1994. Tujuh Kebiasaan Manusia yang Sangat Efektif. Cetakan Pertama,
Bina Rupa Aksara, Jakarta.
Streubert, H.J, & Carpenter, D.R., 1999. Qualitative Research in Nursing : Advancing
the Humanistic Imperative, 2nd Ed. Philadelpia. Lippincott Williams &
Wilkins.
Subanegara PH. (2005). Kepemimpinan dalam Manajemen Rumah Sakit.

Yogyakarta: Perpustakaan Nasional.
Sumaedi, D.A., 2010. Persepsi Perawat dalam Pelaksanaan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan RSUD GJ Kota Cirebon, Tesis Program Magister Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia, Jakarta.

Sumijatun, 2010. Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional. Trans Info Media,
Jakarta.
Supratman, 2007. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Ditinjau dari Beban Kerja
Perawat, Berita Ilmu Kedokteran, Kartasura.
Suryabrata, S. 2003. Psikologi Kepribadian, Raja Grafindo Persada Jakarta.
Suyanto, Bagong dan Sutinah, 2005. Metode Penelitian Sosial, Kencana, Jakarta.
Syah, M. 2004, Psikologi Belajar, Raja Gravindo Persada, Jakarta.
Tanasale, A., 2003. Dampak Pelatihan Asuhan Keperawatan terhadap
Pendokumentasian Keperawatan pada Perawat SPK di RSU Tual Kabupaten
Maluku Tenggara, Tesis Manajemen dan Kebijakan Pelayanan Kesehatan
Jurusan Ilmu-ilmu Kesehatan Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Pasca Sarjana UGM, Yogyakarta.
Trisnawati, 2008. Upaya Peningkatan Kualitas Pelayanan Keperawatan Berdasarkan
Analisis Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan studi di Ruang Instalasi
Rawat Inap RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Tesis Program Pasca Sarjana
Universitas Airlangga, Surabaya.
Undang-Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
William, 2000. Pengantar Analisis Kebijakan Publik Edisi Ke 2, UGM, Yogyakarta.

KUESIONER DATA KARAKTERISTIK PARTISIPAN
Pengalaman Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten
Padang Lawas Utara
Petunjuk Pengisian:
Dibawah ini adalah data karakteristik yang dibutuhkan sebagai identitas partisipan
penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Sdr/ri yang sebenarnya,
dengan mengisi titik-titik pada kolom yang telah disediakan.
No Responden : ……(diisi oleh peneliti)

Umur : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Tempat Tugas/Ruang : ……………………..
Lama bertugas : …… tahun
Pelatihan tentang Dokumentasi:
a. Ya
Jelaskan ………………………………………………………………
b. Tidak
Jelaskan ………………………………………………………………
90
PANDUAN WAWANCARA

Padang Lawas Utara
Pertanyaan:
Bagaimana pengalaman Saudara/i dalam melaksanakan pendokumentasian asuhan
keperawatan?
1. Coba Saudara/ri ceritakan tahap yang Saudara/ri terapkan dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan pasien rawat inap meliputi:
2. Apa hambatan yang Saudara/ri alami dalam kegiatan pendokumentasian asuhan
keperawatan pasien rawat inap?
3. Apa faktor-faktor yang mendukung kegiatan pendokumentasian asuhan
keperawatan pasien rawat inap?
4. Bagaimana Saudara/ri membagi waktu dalam kegiatan asuhan keperawatan pasien
rawat inap sembari melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan?
5. Manfaat apa yang diharapkan dari pendokumentasian asuhan keperawatan pasien
rawat inap?
91
LEMBAR OBSERVASI
Padang Lawas Utara
Perilaku perawat yang diobservasi saat pengkajian, Dilakukan

No
diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi Ya Tidak
1. Perawat mencatat data pasien (nama, tgl. masuk,
alamat, jenis kelamin, umur, dsb) pada formulir askep
2. Tulisan perawat mudah rapi dan dibaca
3. Perawat menulis tanggal, waktu pada formulir askep
4. Perawat menulis data pasien menggunakan tinta biru

atau hitam
5. Perawat mencatat keadaan pasien di waktu lampau dan

waktu sekarang
6. Jika perawat salah mencatat, perawat mencoret satu

kali pada tulisan yang salah, membuat tulisan “salah” di
atasnya lalu memaraf
7. Jika pencatatan bersambung, perawat mengulangi

menuliskan nama pasien, membuat tanggal dan waktu
8. Perawat menuliskan namanya dan menandatangani

formulir askep
9. Perawat menggunakan singkatan yang biasa digunakan

dan dapat diterima
10 Bila terjadi pergantian shift, perawat memberi

penjelasan pada perawat pengganti
92
PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian :
Padang Lawas Utara
Peneliti : Lily Fatrani Siregar

No Telepon : 085297397640
Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas Sumatera Utara, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui
“Pengalaman Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rumah
Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kecamatan Portibi Kabupaten Padang Lawas
Utara.”
Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan untuk dapat
diidentifikasi pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan pasien rawat inap
di rumah sakit serta kualitas pencatatan, sehingga pada akhirnya akan dapat
memberikan kontribusi informasi bagi para perawat demi kelancaran asuhan
keperawatan. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan
dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak
responden dengan cara : 1) Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam
proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian
nantinya. 2) Menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara.
Terimakasih atas kesediaan dan partisipasinya.
93
MATRIKS TEMA
No Tema Kategori
1 Tahap pendokumentasian 1. pengkajian keperawatan
asuhan keperawatan 2. diagnosa keperawatan
3. perencanaan keperawatan
4. implementasi keperawatan
5. evaluasi keperawatan
2 Faktor penghambat 1. kurangnya motivasi
pelaksanaan 2. kurangnya kemampuan perawat
pendokumentasian asuhan 3. lembar dokumentasi dan fasilistas rumah
keperawatan sakit yang terbatas
4. format lembar dokumentasi asuhan
keperawatan tidak sesuai standar
5. kurangnya kerjasama antar tim atau shift
6. Kurang sosialisasi mengenai cara penulisan
asuhan keperawatan
7. Beban kerja perawat yang tinggi
3 Harapan perawat terkait 1. motivasi dan supervisi dari atasan langsung
dengan pendokumentasian 2. pemberian imbalan (reward)
asuhan keperawatan 3. pemberian sanksi bagi perawat
4. sosialisasi cara pendokumentasian asuhan
keperawatan
4 Manfaat 1. menegakkan aspek legal dan meningkatkan
pendokumentasian asuhan mutu rumah sakit
keperawatan 2. mempermudah perawat mengetahui
perkembangan kondisi pasien
3. menambah pengetahuan perawat
4. mempermudah perawat dalam menyusun
tindakan selanjutnya
94


Moti Vasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Moti Vasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGALAMAN PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG TUA

LILY FATRANI SIREGAR

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Universitas Sumatera Utara

LILY FATRANI SIREGAR

MAGISTER OF PUBLIC HEALTH STUDY PROGRAM

Universitas Sumatera Utara

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

LILY FATRANI SIREGAR

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Universitas Sumatera Utara

(Setiawan, SKp, M.N.S, Ph.D) (Siti Saidah, SKp, M.Kep, Sp.Mat)

(Dr. Drs. Surya Utama, M.S)

Tanggal Lulus: 10 Februari 2015

Universitas Sumatera Utara

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Setiawan, SKp, M.N.S, Ph.D

Universitas Sumatera Utara

PENGALAMAN PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

Medan, April 2015

Lily Fatrani Siregar

Universitas Sumatera Utara

Dokumentasi asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien

Kata Kunci : Pengalaman, Perawat, Pendokumentasian

Universitas Sumatera Utara

Documentation of nursing care is essential for both patients and nurses.

Keywords: Experience, Nurses, Documentation

Universitas Sumatera Utara

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah sakit Umum Gunung Tua

Kabupaten Padang Lawas Utara.

terima kasih kepada :

Universitas Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara.

Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

memberikan bimbingan, masukan dan dukungan dalam penulisan tesis ini.

masukan, saran, dan dukungan dalam penulisan tesis ini.

Universitas Sumatera Utara

bantuan, masukan, dan informasi dalam penulisan tesis ini.

telah memberikan pembelajaran selama penulis mengikuti pendidikan.

9. Rekan-rekan mahasiswa Program Magister Administrasi Rumah Sakit Angkatan

2012 atas kebersamaan dalam pembelajaran selama ini.

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

banyak membantu menyelesaikan kuliah Pasca Sarjana ini.

harapkan demi kesempurnaan tesis ini.

Medan, April 2015

Lily Fatrani Siregar

Universitas Sumatera Utara

anak ke 2 (dua) dari 3 (tiga) bersaudara.

Jenjang pendidikan formal penulis dimulai dari TK Rahayu pada tahun

1985-1986. SD Negeri 0667980 pada tahun 1986-1992, MTsn pada tahun

tahun 2004-2008, penulis menempuh pendidikan lanjutan tahun 2012 sampai

sekarang di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat minat studi

Administrasi Rumah Sakit Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera

Universitas Sumatera Utara

BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................ 1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 7

Universitas Sumatera Utara

BAB 4. HASIL PENELITIAN ................................................................. 52

BAB 5. PEMBAHASAN ........................................................................... 70

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN .................................................... 83

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 86

Universitas Sumatera Utara

No. Judul Halaman