Nomor : 001/APT-RF/X/2021 Kepada Yth,

Lampiran :- DPMPTSP Kab. Bandung

Perihal : Permohonan Surat Ijin Apotek (SIA) Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Surat Ijin Apotek (SIA)
I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama : Apt. Hani Nurhanifah, S.Farm
2. Jabatan dalam Perusahaan : Apoteker Penaggung Jawab Apotek
3. Alamat tempat tinggal : Kp. Pintu Aer Rt.03 Rw.02 No.62 Desa Rancaekek Kulon
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung
4. Kode Pos : 40394
5. Nomor Tlf/Fax : 0811931326667
6. Nomor KTP/Paspor : 3204284103920015
7. Kewarganegaraan : Indonesia

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. NIB : 1309210070933
2. Nama Perusahaan : Apotek Ristia Farma
3. Direktur/Penanggung Jawab : Dodi Rudiamansyah
4. Alamat Perusahaan : Jl. Rancaekek-Cicalengka KM 25
5. Nomor Tlf/Fax : 081322001920
6. Kelurahan/Desa : Cangkuang
7. Kecamatan : Rancaekek
8. Kode Pos : 40394
9. Kab/Kota/Kotamadya : Kab. Bandung
10. Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Dokumen Administrasi
2. Dokumen Lokasi
3. Dokumen Bangunan
4. Dokumen Sarana, Prasarana dan Peralatan
5. Dokumen SDM

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

Kab.Bandung 4 Oktober 2021

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt. Hani Nurhanifah, S.Farm