Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN REGISTRASI APOTEK DI


APLIKASI SIPNAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : apt. Hani Nurhanifah, S.Farm


Nama Unit Layanan : Apotek Ristia Farma
Alamat Unit Layanan : Jln. Raya Rancaekek-Cicalengka KM 25 RT.001 RW.009 Desa
Cangkuang Kec. Rancaekek Kab. Bandung 40394
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No KTP : 3204284103920015
No Tlf : 081931326667

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirimkan pada aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit
Layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kab. Bandung, 11 Oktober 2021


Hormat Kami,
Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Hani Nurhanifah, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai