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SURAT PERNYATAAN DOKTER PENGGANTI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Nama FKTP : ..............................................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ..............................................................................................................

No. SIP/ No. STR : ..............................................................................................................

No. KTP : ..............................................................................................................

No. HP : ..............................................................................................................

Adalah benar merupakan dokter pengganti di FKTP ..........................................................


Bilamana dokter utama berhalangan hadir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapa dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................................,........... ..........................................,...........

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