FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :_________________(L/P) Tanggal Pengkajian __________________
Umur : _________________ RM No. _______________
Informan : _________________
II. ALASAN MASUK
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :

_____________________________________________________________________
Masalah Keperawaan____________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ___________________
_______________________ _______________ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________

2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :_____________________________________________________________________________
Masalah Keperawan : ____________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : ____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
______________________________________________________________________________

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

Analisa Data
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)

Sumber : Proses Keperawatan Jiwa,2005

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topic
yang akan dibicarakan
2. Usia dan No RM
3. Mahasiswa menuliskan Sumber Data yang didapat
II. Alasan Masuk
Tanyakan pada klien/ keluarga :
1. Apakah yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini
3. Bagaimana Hasilnya
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada klien. keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya
beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1, YA , Maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapt
beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa maka beri tanda √ pada kotak BERHASIL.
Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak KURANG
BERHASIL, apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada
kotak TIDAK BERHASIL
3. Tanyakan Pada klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiyaan
fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal, beri
tanda√ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan
atau saksi, maka beri tanda √ pada kotak pertama. isi usia pada saat kejadian pada kotak kedua. Jika
klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No 1,2,3
b. Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada data anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan
jiwa, jika ada beri tanda √ pada kotak Ya dan jika tidak diberi tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan
anggota keluarga tersebut.tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan pada klien/ keluarga tentang penglaman yang tidak menyenangkan ( keggalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu
IV. Fisik
1. Ukur dan observasi tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai hasil
4. Tanyakan pada klien. keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri
tanda √ di kotak Ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak Tidak
5. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai keluhan yang ada
6. Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dpat mengambarkan hubungan klien dan keluarga
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengmabilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas Diri, Tanyakan tentang
 Status dan poosisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki – laki/ perempuan
c. Peran, Tanyakan tentang :
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
 kemampuan klien dalam melakukan tugas/ peran tersebut
d. Ideal Diri, Tanyakan tentang
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas dan peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (kelurga, sekolah, tempat kerja dan masyarakat)
 Harapan klien terhadap pernyakitnya
e. Harga Diri, Tanyakan tentang :
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2 a,b,c dan d
 Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan lingkungannya
f. Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan Data
3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, sebagai tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. masalah keperawatan ditulis sesuai data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan Ibadah, Tanyakan tentang
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah Keperawatan ditulis sesuai data
VI. Status Mental
Beri tanda √ pada kotak seauai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ Keluarga

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi, misalnya rambut
acak- acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak diganti – ganti
b. Pengunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas,situasi/kondisi)
d. Jelaskan hl – hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau
lambat
b. bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tdak ada kaitannya beri
tanda √ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. TIK: Gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen : Gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol klien
e. Tremor : Jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari –
jari
f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang – ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam Perasaaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ Keuarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan
b. Ketakutan : Objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah Keperawatan ditulis sesuai data
5. Afek
a. Datar : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan
b. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah – ubah
d. tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
f. masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi Selama Wawancara
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. curiga : Menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
7. Persepsi
a. jenis – jenis halusinasi, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses Pikir
a. Sirkumtansial : Pembicaraan yang berbelit- berlit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan Asosiasi : Pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya,
dan klien tidak menyadarinya
d. Flight Of Ideas : Pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai ketujuan
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali – kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatn sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : Pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenranya tidak
ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya
f. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal – hal yang mustahil/diluar
kemampuannya
g. Waham
 Agama
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik
Keyakinan klien tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kebesaran
klien emmpunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang diampaikan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berudaha merugikan
atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Nihlistik
klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara
berulang – ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
 Sisip Pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan
secara berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar Pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dipikirkan walaupun dia tidak
mengatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang – ulang dan tidak sesaui
kenyataan
 Kontrol Pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
i. Masalah Keprawatan sesuai dengan Data
10. Tingkat Kesadaran
Data tentang binggung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,stupor diperoleh melalui
observasi, orientasi klie (waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang- melayang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat
diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi
dilingkungan
d. orientasi waktu,tempat dan orang
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal – hal diatas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh mlalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu
bulan
b. gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu
terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan pengurangan pada benda – benda
nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 e. Masalah Keperawatan sesuai data

13. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputudan yang sederhana dengan
bantuan orang lain, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi.Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. contoh berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi.Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu megambil
keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data
d. Masalah Keperawatan sesuai dengan data
14. Daya Tilik Diri
Data diperoleh melalui wawancara:
a. Mengingkari penyakit yang didertita: tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisi, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
c. jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang, frekuensi,jumlah, variasi,macam suka/tidak suka/pantangan)
dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
- Pergi menggunakan dan membersihkan wc
- Membersihkan diri dan merapihkan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis,jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakkan pakaian dan alas
kaki
b. observasi penampilan dandanan klien
c. tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
- Lama dan waktu tidur siang/malam
- persiapan sebelum tidur seperti menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 - aktivitas sesudah tidur seperti merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi

6. Penggunaan Obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis,
waktu dan cara pemberian, serta reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
- siapa saja system pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman, institusi, dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Aktivitas didalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
- merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- merapihkan rumah ( kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
- mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari -hari
9. Aktivitas diluar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari – hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum
 aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah (bayar air, listrik,telephone, kantor pos/ bank)
b. jelaskan data terkait
VIII. Daftar Masalah Keperawatan
Tuliskan Daftar Masalah Keperawatan yang ditemukan pada pengkajian diatas

Tabel . Masalah Keperawatan yang berkaitan dengan format pengkajian

No Bagian Yang Dikaji Masalah Keperawatan
(Rujuk ke Pengelompokkan Diagnosis)
Faktor Predisposisi
Urutan1,2,3 1.1, 8.2, 10.7.10.10
III
Urutan 4 10.4, 10.5, 10.6
Urutan 5 1.1,8.2, 10.7
FISIK
Urutan 1,2,3 2.1 ,2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 ,2.12, 3.1, 3.2
IV
Psikososial
Urutan 1 10.4, 10.5, 10.6
Urutan 2 6.8, 7.6.1, 7.6.2, 7.6.3.1, 7.6.3.2
V Urutan 3 8.1, 8.6, 8.7
Urutan 4 11.1
Status Mental
Urutan 1 4.8
Urutan 2 8.1
VI Urutan 3 1.6, 4.1, 4.3, 4.5
Urutan 4 1.6, 7.1, 7.3, 7.4, 7.5, 10.9
Urutan 5 1.6, 8.1, 8.6
Urutan 6 8.1, 8.6, 8.7, 10.9, 10.10
Urutan 7 6.6

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 Urutan 8 6.7
Urutan 9 1.6, 6.7
Urutan 10 6.7
Urutan 11 6.7
Urutan 12 6.7,8.7
Urutan 13 6.7
Urutan 14 1.4 dan 1,5 ( resiko tinggi), 6.7
Kebutuhan Persiapan Pulang
Urutan 1 1.2, 1.3
Urutan 2a 1.2, 3.1, 3.2, 4.4, 4.8
Urutan 2b 2.5, 2.6, 2.7
VII Urutan 2 c 5.1
Urutan 3 1.4, 1.5, 6.2
Urutan 4 1,3
Urutan 5 4.3

VIII Mekanisme Koping 10.1, 10.3

IX Masalah Psikososial dan 1.2, 1.3, 3.2, 7.4,7.5,7.66,8.5,10.8
Lingkungan
X Kurang Pengetahuan Tentang 1.3, 1.4, 1.5, 6.4
XI Diagnosis dan terapi medik; 20.1, 20.12, 20.16, 20.19
masalah kolaboratif
IX. Diagnosa Keperawatan
Analisa Masalah keperawatan untuk menentukan masalah dan etiologi
Rumuskan Diagnosa Keperawatan
X. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Masalah keperawatan untuk menentukan masalah dan etiologi
2. Rumuskan Diagnosa Keperawatan

Sumber : Proses Keperawatan Jiwa,2005

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT JIWA

Nama: ………………………….Ruangan:……………………. RM No:……............

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

1. Tuliskan nama klien, no rekam medic, nama ruangan
2. Tuliskan tgl, jam dan nomor urut diagnose keperawatan pada kolom diagnose
3. pada kolom diagnose tuliskan rumusan diagnose dengan rumusan PES ( problem, etiologi dan
symptom dalam bentuk subjektif dan objektif Atau PE
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yand ada dilembar pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5. Kolom Perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan Umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnose keperawatan
b. Tujuan Khusus : bertujuan menyelesaikan Etiologi dan diagnose keperawatan.Tujuan khusus
dapat berupa tujuan pengetahuan Psiko-motor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu
tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap system pendukung dan trapi
medic sertakan criteria evaluasi
c. rencana tindakan perwatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan
khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa
6. Tandatangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnose dan rencana tindakan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT JIWA

Nama: ………………………….Ruangan:……………………. RM No:……............

Diagnosa Implementasi tindakan keperawatan Evaluasi

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

1. Kolom Diagnosa
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
2. Kolom Implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
- tindakan perawat
- Tindakan perawat bersama klien
- Tindakan perawat bersama keluarga
- Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
- Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
- Tindakan Rujukan keperawatan
3. Kolom Evaluasi
a. Tulis semua respon klie/ keluarga terhadap tindakan yang telah dilakukan baik objektif maupun
subjektif
b. Analisa respon klien dengan mengkaitkan pada diagnose, data dan tujuan. jika ditemukan masalah
bru maka tuliskan apakah akan dirumuskan diagnose baru
c. tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa :
- Rencana dilanjutkan jika hasil evalusi sesuai harapan
- Selesai Jika tujuan Telah tercapai
- Modifikasi tindakan jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai
- Batal jika hasil evluasi kontradiksi dengan diagnose yang ada
4. Tulis nama jelas dan tandatangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi

PENGGELOMPOKKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DAN MASALAH KOLABORATIF

No ITEM DIAGNOSA
1 Persepsi Kesehatan – Penatalaksanaan Kesehatan
1.1 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
1.2 Gangguan Pemeliharaan kesehatan
1.3 Perilaku Sehat
1.4 Ketidakefektifan Penatalaksanaan Program Terapeutik

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

1.5 Ketidakpatuhan
1.6 Resiko cedera
1.6.1 Resiko aspirasi
1.6.2 Resiko Keracunan
1.6.3 Kesulitan Bernafas
1.6.4 Resiko Trauma
2 Nutrisi – Metabolisme
2.1 Resiko Gangguan Suhu Tubuh
2.1.1 Hipotermia
2.1.2 Hipertermia
2.1.3 Ketidakefektifan Termoregulasi
2.2 Defisit Volume Cairan
2.3 Kelebihan Volume Cairan
2.4 Resiko Infeksi
2.4.1 Resiko Penularan Infeksi
2.5 Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
2.6 Gangguan Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh
2.7 Gangguan Nutrisi : Potensial lebih dari kebutuhan tubuh
2.8 Keefektifan Pemberian ASI
2.9 Ketidakefektian Pemberian ASI
2.10 Diskontinuitas Pemberian ASI
2.11 Ketidakefektifan Pola Menyusui
2.12 Gangguan Menelan
2.13 Gangguan Perlindungan Diri
2.13. Kerusakan Integritas Jaringan
2.14. Gangguan Membran Mukosa Oral
2.15.3. Kerusakan Integritas Kuit
3 Eliminasi
3.1 Gangguan Eliminasi Feses
3.1.1 Konstipasi
3.1.2 Konstipasi Kolonik
3.1.3 Persepsi Konstipasi
3.1.4 Diare
3.1.5 Inkontinensia Alvi
3.2 Gangguan Eliminasi Urin
3.2.1 Retensi Urin
3.2.2 Inkontinensia Total
3.2.3 Inkontinensia Urine : Fungsional
3.2.4 Inkontinensia Urine : Refleks
3.2.5 Inkontinensia Urine :Stress
3.2.6 Enuresis
3.2.7 Inkontiensia Urine : Urgensi
4 Aktivitas Latihan
4.1 Intoleransi Activitas
4.2 Penurunan curah jantung
4.3 Disue Syndrome
4.4 Defisit Aktivitas Pengalihan
4.5 Gangguan Penatalaksanaan Pemeliharaan Rumah
4.6 Hambatan Mobilitas Fisik
4.7 Resiko Tinggi Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 4.8 Resiko Tinggi Perubahan Fungsi Pernafasan
4.8.1 Disfungsi respon penyapihan Ventilator
4.8.2 Ketidakefektifan Pembersihan Jalan Nafas
4.8.3 Ketidakefektifan Pola Nafas
4.8.4 Gangguan Pertukaran Gas
4.8.5 Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi spontan
4.9 Sindrom defisit perawatan diri : (makan, mandi/Hygiene,
berpakaian/Behias, Eliminasi, Instrumental)
4.10 Gangguan Perfusi Jaringan ( Serebral, Kardiopulmonal,
Ginjal, Gasrointestinal, Perifer)
5 Tidur – Istirahat
5.1 Gangguan Pola Tidur
6 Kognitif – Perseptual
6.1 Gangguan Kenyamanan
6.1.1. Nyeri Akut
6.1.2 Nyeri Kronis
6.2 Konflik Pengambilan Keputusan
6.3 Disrefleksia
6.4 Defisit Pengetahuan ( Uraikan)
6.5 Resiko Tinggi Aspirasi
6.6 Ganguan Sensori/ Persepsi ( Visual, Auditorius, Kinestetik,
6.7 Gustatorius, Taktil, Olfaktorius)
6.8 Gangguan Proses Pikir
Kealpaan Tubuh Unilateral
7 Persepsi – Diri
7.1 Ansietas
7.2 Keletihan
7.3 Ketakutan
7.4 Ketidakberdayaan
7.5 Ketidakmampuan
7.6 Gangguan Konsep Diri
7.7 Gangguan Citra Tubuh
7.8 Gangguan Identitas Pribadi
7.9 Gangguan Harga Diri
7.9.1 Harga Diri Rendah Kronis
7.9.2 Harga Diri Rendah Situasional
8 Hubungan – Peran
8.1 Hambatan Komunikasi
8.1.1 Hambatan Komunikasi Verbal
8.2 Gangguan Proses Keluarga
8.3 Duka Cita
8.3.1 Duka cita Adaptif
8.3.2 Duka cita Maladtif
8.4 Perubahan Kemampuan Menjadi Orang Tua
8.5 Konflik Peran Menjadi Orang Tua
8.6 Perubahan Performa Peran
8.7 Hambatan Interaksi Sosial
8.8 Isolasi Sosial
9 Seksualitas – Reproduksi
9.1 Disfungsi Seksual

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

 9.2 Gangguan Pola Seksualitas
10 Koping – Toleransi Diri
10.1 Gangguan Penyesuaian Diri
10.2 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
10.3 Ketidakefektifan Koping Individual
10.3.1 Koping Defensif
10.3.2 Ketidakefektifan Penyangkalan
10.4 Ketidakefektifan Koping keluarga : Ketidakmampuan
10.5 Ketidakefektifan Koping Keluarga : Penurunan
10.6 Koping Keluarga : Potensial Pertumbuhan
10.7 Respons Pasca Trauma
10.7.1 Sindrome trauma Perkosaan
10.8 Sindrome stress akibat perpindahan
10.9 Resiko membahayakan diri sendiri
10.9.1 Resiko penganiyaan diri
10.9.2 Resiko perilaku mencederai diri
10.9.3 Resiko Bunuh Diri
10.10 Resiko Perilaku Kekrasan
11 Nilai – Keyakinan
11.1 Distres Spiritual
MASALAH KOLABORATIF
12 Komplikasi Potensial ( KP) : Jantung/ Vaskuler
12.1 KP : Penurunan Curah Jantung
12.2 KP : Disritmia
12.3 KP : Edema Paru
12.4 KP : Tromboemboli/ Trombosis Vena Profunda
12.5 KP : Syok Hipovolemik
12.6 KP : Insufisiensi Vaskular Perifer
12.7 KP : Hipertensi
12.8 KP : Penyakit Jantung Kongenital
12.9 KP : Angina
12.10 KP : Endokarditis
12.11 KP : Emboli Paru
12.12 KP : Syok Spinal
12.13 KP : Ulkus Iskemik
13 Komplikasi Potensial : Pernafasan
13.1 KP : Hipoksemia
13.2 KP : Atelektasis / Pneumonia
13.3 KP : Konstriksi Trakeobronkial
13.4 KP : Efusi Pleura
13.5 KP : Nekrosis Trakeal
13.6 KP : Ketergantungan Ventilator
13.7 KP : Penumotoraks
13.8 KP : Edema Laring
14 Komplikasi Potensial : Ginjal/ Perkemihan
14.1 KP : Retensi Urine Akut
14.2 KP : Insufisiensi Ginjal
14.3 KP : Perforasi Kandung Kemih
14.4 KP : Batu Ginjal
15 KomplikasiPotensial : Gastrointestial – Hepatik – Billier

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

15.1 KP : Paralitik Ileus/ Obstruksi Usus Halus
15.2 KP : Disfungsi Hepatik
15.3 KP : Hiperbilirubinemia
15.4 KP : Eviserasi
15.5 KP : Hepatosplenomegali
15.6 KP : Ulkus Curling
15.7 KP : Asites
15.8 KP : Perdarahan Gastrontestinal
16 Komplikasi Potensial : Metabolik/ Imun/Hematopoetik
16.1 KP : Hipoglikemia/ Hiperglikemia
16.2 KP : Keseimbangan Nitrogen Negatif
16.3 KP : Ketidakseimbangan Elektrolit
16.4 KP : Disfungsi Tiroid
16.5 KP : Hipotermia (Berat)
16.6 KP : Hipertermia ( Berat)
16.7 KP : Septikemia
16.8 KP : Asidosis Metabolik/Respiratorik
16.9 KP : Alkalosis Mtabolik/ respiratorik)
16.10 KP : Hipertiroidisme/ Hipotiroidisme
16.11 KP : Reakasi Alergi
16.12 KP : Penolakan Jaringan DOnor
16.13 KP : Insufisiensi aDRENAL
16.14 KP : Anemia
16.15 KP : Trombositopenia
16.16 KP : Imunodefisiensi
16.17 KP : Polisitemia
16.18 KP : Krisis Sabit
16.19 KP : Koagulasi Intravaskuler Diseminata

17 Komplikasi Potensial Neurologis/Sensori

17.1 KP : Peningkatan Tekanan Intrakranial
17.2 KP : Stroke
17.3 KP : Kejang
17.4 KP : Kompresi Medula Spinalis
17.5 KP : Sindrome Neuroleptik Maligna
17.6 KP : Meningitis
17.7 KP : Kerusakan Saraf Perifer
17.8 KP : Paralisis
17.9 KP : Kerusakan saraf perifer
17.10 KP : Penignkatan Tekanan Intraokuler
17.11 KP : Ulserasi Kornea
17.12 KP : Neuropati
18 Komplikasi Potensial : Otot/Tulang
18.1 KP : Osteoporosis
18.2 KP : Dislokasi Sendi
18.3 KP : Sindrome Kompartemen
18.4 KP : Fraktur Patologis

19 KomplikasI Potensial : Reproduksi

19.1 KP : Gawat Janin

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

19.2 KP : Hemorage Pascapartum
19.3 KP : Hipertensi Akibat Kehamilan
19.4 KP : Hipermenore
19.5 KP : Polimenore
19.6 KP : Sifillis
19.7 KP : Perdarahan Pranatal
19.8 KP : Persalinan Prematur
20 Komplikasi Potesial : Multisistem
20.1 KP : Efek Merugikan Terapi Obat – obatan
20.1.1 KP : Efek Merugikan Terapi Adrenokortikoid
20.1.2 KP : Efek Merugikan Terapi Antiansietas
20.1.3 KP : Efek Merugikan Terapi Antiaritmia
20.1.4 KP : Efek Merugikan Terapi Antikoagulan
20.1.5 KP : Efek Merugikan Terapi Antikonvulsan
20.1.6 KP : Efek Merugikan Terapi Antidepresan
20.1.7 KP : Efek Merugikan Terapi Antihipertensif
20.1.7.1 KP : Efek Merugikan Terapi Penyekat Beta Adrenergik
20.1.7.2 KP : Efek Merugikan Terapi Penyekat Saluran Kalsium
20.1.7.3 KP : Efek Merugikan Terapi Enzim Pengubag Angiotensin
20.1.8 KP : Efek Merugikan Terapi Antineoplastik
20.1.9. KP : Efek Merugikan Terapi Antipsikotik

Format Pengkajian Keperawatan jiwa

Format Pengkajian Keperawatan jiwa