RUJUKAN PINDAH PASIEN TB KE RUMAH

SAKIT/PUSKESMAS
No Dokumen No Revisi Halaman
101/SPO/RSAN/156/VII/2018

RSU AN NI’MAH 01

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur Rumah Sakit
STANDAR Juli 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Ratna Widarastuti
NIK 2005.06.01.027
Rujukan yang diberikan ke RS/Puskesmas lain dengan pertimbangan
PENGERTIAN penderita ingin melanjutkan pengobatan atau pindah ke fasilitas
pengobatan yang terdekat dengan wilayah kerja/domisilinya.
1. Sebagai acuan tatalaksana rujukan pasien TB ke Rumah Sakit
atau Puskesmas
TUJUAN
2. Mempermudah Penderita TB untuk melanjutkan pengobatan dan
mengurangi resiko droup out karena jauhnya jangkauan.
Kebijakan Direktur RSU An Ni’mah Nomor.........
KEBIJAKAN tentang Kebijakan Pelayanan Pengobatan Tuberculosis dengan
Strategi Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)
Prosedur ini dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (Dokter dan
Perawat) di ruang perawatan dan poliklinik pada saat pasien telah
dilakukan pemeriksaan dan pasien yang ingin melakukan rujukan
atau pindah berobat ke puskesmas terdekat

Siapkan Alat :
PROSEDUR
1. Buku rekam medis pasien
2. Bolpen hitam dan biru
3. TB.09 (formulir rujukan/ pindah berobat)
4. Foto copy TB.01 (from kartu pengobatan pasien TB)
5. Obat TBC yang masih ada

RUJUKAN PINDAH PASIEN TB KE RUMAH

SAKIT/PUSKESMAS
 RUJUKAN PINDAH PASIEN TB KE RUMAH
SAKIT/PUSKESMAS
No Dokumen No Revisi Halaman
101/SPO/RSAN/156/VII/2018

RSU AN NI’MAH 01

No Dokumen No Revisi Halaman

02

RSU AN NI’MAH
Persiapan Pasien dan keluarga :
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan,
santun)
2. Lakukan perkenalan diri
3. Jelaskan prosedur dan tujuan

Persiapan Lingkungan :
1. Jagalah privasi pasien dengan menutup tirai atau pintu ruangan
dan tidak bersuara dengan keras
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman

Pelaksanaan :
PROSEDUR
Bila terdapat pendrita/pasien TB yang dengan alasan ingin pindah
atau ingin dekat dengan tempat kerja atau rumahnya maka rumah
sakit akan memfasilitasi kepindahanya dengan antara lain :
1. Kontak atau menghubungi fasilitas pengobatan yang akan dituju.
2. Identitas penderita dicatat dalam buku Rujukan.
3. Disiapkan formulir TB 09 dan dicatat sesuai identitas penderita,
umur, alamat lengkap, instansi pengirim, instansi yang dituju,
No Reg Kab/Kota, Tanggal mulai berobat, jenis Paduan Obat,
Klasifikasi penderita, jumlah dosis obat yang sudah diterima,
jumlah obat yang sudah dibawa, pemeriksaan ulang dahak
terakhir.
4. Penderita dibekali fc TB 01. Dan jumlah sisa obat yang masih
 RUJUKAN PINDAH PASIEN TB KE RUMAH
SAKIT/PUSKESMAS
No Dokumen No Revisi Halaman
101/SPO/RSAN/156/VII/2018

RSU AN NI’MAH 01

ada.

RUJUKAN PINDAH PASIEN TB KE RUMAH

SAKIT/PUSKESMAS
No Dokumen No Revisi Halaman

RSU AN NI’MAH 03

5. Penderita dimotivasi agar obat yang diterima berikut formulirnya

diberikan kepada petugas pengelola TB pada RS/Puskesmas
yang dituju
PROSEDUR
6. Rumah sakit menunggu lembar jawab atau keterangan bahwa
penderita telah dating melapor dan jawaban hasil akhir
pengobatan
1. IGD
2. Poliklinik
UNIT TERKAIT
3. Rawat Inap