Data Rista 2

Nama : Tn.
Tanggal Lahir : 20/11/1982
Umur : 39 tahun
S : kelemahan sisi tubuh kanan 15 jam SMRS, tidak bisa bicara, nyeri kepala
O : GSC : 9 afasia
TekananDarah : 109/76
Nadi : 65x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,8
Spo2 : 100%
Kepala :Normocephaly
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Leher :pembesaran KGB (-)
Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)
Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
Perut : BU (+)
Ekstremitas atas : Akral hangat, kekuatan kanan 1, kiri 5
Ekstremitas Bawah : Akral hangat, kekuatan kanan 1, kiri 5
Anus :tidak ada kelainan
Laboratorium:
Hb: 14.1 Leukosit: 9.200 Eritrosit: 4.48 Trombosit: 161 Hematokrit: 41 Hitung jenis:
0/1/76/17/6/1500
Stroke adalah deficit neurologi fokal yang terjadi mendadaak, lebih dari 24 jam dan
disebabkan oleh factor vaskuler. Dari anamnesis kelemahan anggota gerak kelemahan sisi
tubuh kanan 15 jam SMRS, tidak bisa bicara, nyeri kepala. Sesuai teori keluhannya terjadi
mendadak kelumpuhan anggota gerak satu sisi, gangguan sensorik satu sisi, hemianopia,
diplopia, vertigo, afasia, dysarthria. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan penurunan kekuatan
gerak pada tubuh sebelah kanan, dimana normalnya kekuatan anggota gerak adalah 5 tapi
pada pasien ini kekuatan geraknya hanya 1. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat,
berdasarkan teori stabilisasi ABC, pemasangan jalur infuse IV ,pemberian oksigen 2-4 L via
nasal canul, jangan memberikan makanan dan minuman lewat mulut, pemberian oabat
antiplatelet.
A: Cerebral Infraction
P:
- O2 3 lpm nasal kanul

- IVFD Asering gtt XXX/makro
- Citicolin 2x500mg
- Miniaspi 1x320mg
- Inj. Omeprazole 1x40mg
- Digoksin 1x1 tab
- Noasil 1x2mg
Nama : Tn. M
Umur : 29 tahun
No. RekamMedik : 100977
S : nyeri dada kiri (+) 1 jam SMRS, pusing (+)
O : GSC : 15
Tekanan Darah : 170/115
Nadi : 85x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,4
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)
Ekstremitas atas : Akral hangat
Ekstremitas Bawah : Akral hangat
Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan nyeri dada yang khas, seperti
ditekan dan menjalar ke lengan kiri. Dari anamnesis nyeri dada kiri (+) 1 jam SMRS, pusing
(+). Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, pasien dapat diberikan obat golongan nitrat
dikombinasikan dengan beta bloker atau CCB, diberikan obat antiplatelet.
A: Unstable Angina Pectoris

P:
- ISDN 1x1 bila nyeri dada
- Aspilet 1x80mg
- Atorvastatin 1x20mg
- CPG 1x75mg
- Candesartan 1x16mg
Nama : Tn. R
Umur : 74 tahun
S : sesak nafas 1 hari SMRS, demam (+) 3 hari SMRS
O : GSC : 15
Nadi : 110x/m
RR : 29x/m
Temp : 38,4
Spo2 : 68%
Mata : CA (-/-, SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (+/+), Wheezing (+/+),SNV (+/+)
Perut : BU (+)
Laboratorium:
Hb: 14.9 Leukosit: 13.5 Eritrosit: 5.58 Trombosit: 226 Hematokrit: 50.8 MCV: 87.7 MCH
25.8 MCHC 29.8 Hitung jenis: 1/0/74/17/9/4/35 Glukosa sewaktu: 184, Ureum: 77, kreatinin
1.61 Natrium darah: 141 Kalium darah: 6.00. swab antigen (-). Ronten torax: terdapat bercak
putih.
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pneumonia adalah peradangan pada jaringan paru. Peradangan bisa disebabkan virus, bakteri,
jamur. Salah satu virus yang dapat menyebabkan pneumonia adalah SARS-CoV2 (virus
penyebab covid-19). Dari anamnesis sesak nafas 1 hari SMRS, demam (+) 3 hari SMRS.
Gejala pneumonia secara umum adalah batuk, demam dan sesak nafas. Penatalaksanaan pada
pasien ini sudah tepat. Pengobatan pneumonia disesuaikan dengan penyebabnya. Pneumonia
akibat virus merupakan self-limiting disease yang diobati dengan oabat-obatan pereda gejala
misal obat batuk, demam dan nyeri. Akibat infeksi bakteri dengan pemberian antibiotik.
A: Dypsnue e.c pneumonia + probable covid 19
P:
- O2 15 lpm via NRM

- IVFD Nacl 0,9% gtt X/mikro
- NGT
- Cateter
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Drip Azitromicin 1x1
- Drip respar 1x1
- Inj. Dexamethason 2x1 amp
- Paracetamol 3x500 via NGT
- Sucralfat syr 3x2 C via NGT
- Kidmin
- Nebu combivent 3x1
Nama : Tn. D
Umur : 24 tahun
S : penurunan kesadaran 5 jam SMRS, demam 8 hari yang lalu,mual (+), muntah (+), pusing
(-), badab lemas (+), tidak nafsu makan (+)
O : GSC : 11
Nadi : 71x/m
RR : 21x/m
Temp : 36,4
Spo2 : 98%
Mata : CA (+/+), SI (+/+)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)
Ekstremitas atas : Akral dingin
Ekstremitas Bawah : Akral dingin
Laboratorium:
19.9 MCHC 31.1 Hitung jenis: 0/0/71/20/9/3/55 glukosa sewaktu: 122, Ureum: 20, kreatinin
0.87 Natrium darah: 133 Kalium darah: 4.00
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. SOL

adalah lesi fisik substansial seperti neoplasma, perdarahan atau granuloma yang menemati
ruang. SOL intrakranial adalah neoplasma jinak atau ganas, primer atau sekunder serta
hematom atau malformasi vaskular yang terletak di dalam rongga tengkorak. Dari anamnesis
penurunan kesadaran 5 jam SMRS, demam 8 hari yang lalu,mual (+), muntah (+), pusing (+),
badab lemas (+), tidak nafsu makan (+). Hal ini sesuai dengan adanya gejala nyeri kepala
yang berhubungan dengan peningkatan TIK. Nyeri kepala ini bersifat intermitent. Muntah
mengindikasikan tumor yang luas dan efek massa tumor mengindikasi adanya pergeseran
otak. Tatalaksana pada pasien sudah tepat yaitu pemberian dexamethason yang daoat
menurunkan edema serebral. Terapi supportif taitu IVFD RL gtt XX/makro, obat untuk
muntah. Terapi saran dengan pembedahan.
A: SOL multiple intracranial
P:
- Elevasi kepala 30 derajat

- IVFD RL gtt XX/makro
- O2 8 lpm face mask
- NGT
- Kateter
- Diet cair via NGT
- Injeksi dexamethason loading dose 10mg selanjutnya 4x5 mg
- Paracetamol 3x1 gr (iv)
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
S : kelemahan sisi tubuh kanan sejak 4 SMRS, nyeri kepala (+), bicara pelo
O : GSC : 10 afasia
Nadi : 54x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,4
Spo2 : 98%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)
Ekstremitas atas : Akral hangat, kekuatan sebelah kanan 1, kiri 5
Ekstremitas Bawah : Akral hangat, kekuatan sebelah kanan 1, kiri 5

Laboratorium:
26.4 MCHC 35.4 Hitungjenis: 1/8/52/30/10/1/73 Glukosa sewaktu: 104, Ureum: 14, kreatinin
disebabkan oleh factor vaskuler. Dari anamnesis kelemahan sisi tubuh kanan sejak 4 SMRS,
nyeri kepala (+), bicara pelo. Sesuai teori keluhannya terjadi mendadak kelumpuhan anggota
gerak satu sisi, gangguan sensorik satu sisi, hemianopia, diplopia, vertigo, afasia, dysarthria.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan penurunan kekuatan gerak pada tubuh sebelah kanan,
dimana normalnya kekuatan anggota gerak adalah 5 tapi pada pasien ini kekuatan geraknya
hanya 1. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, berdasarkan teori stabilisasi ABC,
pemasangan jalur infuse IV ,pemberian oksigen 2-4 L via nasal canul, jangan memberikan
makanan dan minuman lewat mulut, pemberian oabat antiplatelet.
A: Cerebral Infraction
P:
- O2 8 lpm face mask

- IVFD Asering gtt XXX/makro
- NGT
- Kateter
- Inj. Citicoline 2x500 mg
- Drip manitol loading dose 250cc habis dalam 20 menit selanjutnya 4x125 cc
- Miniaspi 1x80mg
- Atorvastatin 1x200mg (malam)
- Candesartan 1x8mg
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
S : nyeri ulu hati 7 jam SMRS, mual (+), muntah (+)
O : GSC : 15
Nadi : 88x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,4
Spo2 : 96%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+), nyeri tekan (+)
Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submucosa lambung sebagai mekanisme
proteksi jika ada infeksi. Dari hasil anamnesis nyeri ulu hati 7 jam SMRS, mual (+), muntah
(+) sesuai teori biasanya pasien dating dengan keluhan rasa nyeri dan panas terbakar pada
perut bagian atas, terdapat mual dan mutah serta perut kembung. Pemeriksaan fisik terdapat
nyeri tekan epigastrium dan peningkatan bising usus, tapi pada pasien ini hanya terdapat
nyeri tekan epigastrium. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium, yang
seharusnya di periksa sesuai teori di periksa darah rutin, breathe dan feses, dan endoskopi.
Umtuk pengobatan tidak sesuai dengan teori dimana pada pasien bias diberikan obatgolongan
H2 bloker dan PPI pada pasien ini hanya diberikan PPI
A: Dyspepsia syndrome + HT Stage II
P:

- Ketoprofen supp
- Sucralfat syr 3x2C
- Omeprazole 2x20mg
- Candesartan 1x16mg
- Amlodipin 1x10mg
- Asam mefenamat 1x1
Nama : An. K
Umur : 6 tahun
No. Rekam Medik : 342753
S : sesak nafas 1 hari SMRS, batuk (+) 1 minggu yll, mual (+), muntah (+), demam (+)
O : GSC : 15
Tekanan Darah :
Nadi : 102x/m
RR : 29x/m
Temp : 36,4
Spo2 : 98%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (+/+)
Perut : BU (+)

Laboratorium:
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

jamur. Dari anamnesis sesak nafas 1 hari SMRS, batuk (+) 1 minggu yll, mual (+), muntah
(+), demam (+). Gejala batuk dengan dahak yang mukoid atau purulen, sesak nafas, demam
tinggi, nyeri dada. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis. Tatalaksana bisa
diberikan antibiotik golongan penisilin. Pemeriksaan lanjutan bisa di periksa kultur sputum
dan kultur darah.
A: Bronkopneumonia
P:
- IVFD RL gtt XV/makro
- Inj. Ceftriaxone 1x750 mg
- Paracetamol syr 3x1/2 cth
- Paracetamol flash 1x1500 mg
- Ambroxol syr 3x1 cth
- Salbutamol 3x2mg
Nama : Ny. H
Umur : 54 tahun
S : kelemahan sisi tubuh kanan 11 jam SMRS, bocara pelo (+), pusing (+), muntah (+)
O : GSC : 15
Tekanan Darah : 183/92 mmHg
Nadi : 80x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,4
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)
Ekstremitas atas : Akral hangat, kekuatan kanan 2, kiri 5
Ekstremitas Bawah : Akral hangat, kekuatan kanan 2, kiri 5

Laboratorium:
disebabkan oleh factor vaskuler. Dari anamnesis kelemahan sisi tubuh kanan 11 jam SMRS,
bocara pelo (+), pusing (+), muntah (+). Sesuai teori keluhannya terjadi mendadak
kelumpuhan anggota gerak satu sisi, gangguan sensorik satu sisi, hemianopia, diplopia,
vertigo, afasia, dysarthria. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan penurunan kekuatan gerak pada
tubuh sebelah kanan, dimana normalnya kekuatan anggota gerak adalah 5 tapi pada pasien ini
kekuatan geraknya hanya 2. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, berdasarkan teori
stabilisasi ABC, pemasangan jalur infuse IV ,pemberian oksigen 2-4 L via nasal canul,
jangan memberikan makanan dan minuman lewat mulut, pemberian oabat antiplatelet.
A: cerebral Infraction
P:
- Elevasi kepala 30 derajat
- Pasang NGT
- Kateter
- Diet cair via NGT
- IVFD Nacl 0,9% gtt XX/makro
- Inj. Citicolin 2x250 mg
- Inj. Kalnex 3x500mg
- Drip manitol loading dose 250 cc selanjutmya 4x125 cc
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Paracetamol 3x1gr
- Glauseta 3x500mg
- Drip nikardipin 2 amp dalam NS 100cc gtt titrasi mulai 5 mikro sampai maksimal 40
mikro target YDS 140 mmHg
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun
S : tidak bisa BAK 15 jam SMRS, nyeri (+)
O : GSC : 15
Nadi : 69x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,6
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+), nyeri tekan suprapubik (+)
Ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. BPH merupakan

kondisi yang menyebabkan tejadi pembengkakan pada kelenjar prostat atau sel-sel abnormal.
Dari anamnesis tidak bisa BAK 15 jam SMRS, nyeri (+). Gejala dari BPH adalah selalu ingin
berkemih, inkontinensia urin, mengejan waktu berkemih, aliran urin tersendat, BAK tidak
tuntas. Tatalaksana pada pasien ini sudah tepat adalah pemasangan kateter untuk melancarkan
keluar urine, dan pemberian oabat-obatan simtomatis. Untuk pemeriksaan anjuran adalah
colok dubur, USG prostat, teas darah, tes urine.
A: Retensio Urun e.c BPH
P:
- Pasang kateter
- Hytroz 1x1
- Ciprofloksasin 2x500mg
- As. Mefenamat 3x500 mg
- Omeprazole 2x20 mg
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
S : nyeri dada kiri sejak 2 hari SMRS, seperti tertimpa benda tembus kebelakang dan
menjalar ke tangan
O : GSC : 15
Nadi : 68x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,7
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)

Laboratorium:
Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan nyeri dada yang khas, seperti
ditekan dan menjalar ke lengan kiri. Dari anamnesis nyeri nyeri dada kiri sejak 2 hari SMRS,
seperti tertimpa benda tembus kebelakang dan menjalar ke tangan. Penatalaksanaan pada
pasien ini sudah tepat, pasien dapat diberikan obat golongan nitrat dikombinasikan dengan
beta bloker atau CCB, diberikan obat antiplatelet.
A: Angina Pectoris Stabil
P:
- O2 3 lpm nasal kanul

- IVFD Asering gtt XX/makro
- ISDN 5 mg
- Drip cedocard 2 amp dalam D5 100 cc gtt 5cc/jam (1mg/jam) titrasi sampai 10 mg/jam
- CPG 1x75mg
- Miniaspi 1x80 mg
- Atorvastatin 1x20mg
- Bisoprolol 1x5mg
- Ramipil 1x50mg
- Nitrokaf 2x2,5mg
- Arixtra 1x2,5mg
Nama : Ny. T
Umur : 50 tahun
S : penurunan kesadaran 1 jam SMRS, riwayat terpeleset
O : GSC : 14
Nadi : 71x/m
RR : 22x/m
Temp : 36,7
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)
Ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Trauma kepala

adalah masalah pada struktur kepala akibat mengalami benturan yang berpotensi
menimbulkan gangguan pada fungsi otak. Dari anamnesis didapatkan penurunan kesadaran 1
jam SMRS, riwayat terpeleset. Penyebab cedera kepala ketika terjadi benturan keras, pada
pasien ini ada riwayat terpeleset dan kepala terbentur. Gejala cedera kepala kehilangan
kesadaran selama beberapa menit hingga jam, kejang, mual, muntah, ada benjolan dan lanin-
lain. Pada pasien terdapat penurunan kesadaran os pingsan beberapa menit lalu bangun lagi.
Tatalaksan pada pasien ini tepat dari ABC dan diberikan oab-obatan simtomatik.
A: Trauma Capitis GCS 14

P:
- O2 10 lpm via NRM
- Inj. Omeprazole 2x1
- Inj. Ketorolac 3x1
Nama : Ny. P
Umur : 75 tahun
S : nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+)
O : GSC : 15
Nadi : 111x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,6
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+), nyeri tekan (+)

Laboratorium:
29.9 MCHC 34.7 Hitung jenis: 0/3/82/7/8/12/11/71 Glukosa sewaktu: 128, Ureum: 44,
kreatinin 0.72 Natrium darah: 140 Kalium darah: 3.50
Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submucosa lambung sebagai mekanisme
proteksi jika ada infeksi. Dari hasil anamnesis nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+). Sesuai
teori biasanya pasien dating dengan keluhan rasa nyeri dan panas terbakar pada perut bagian
atas, terdapat mual dan mutah serta perut kembung. Pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan
epigastrium dan peningkatan bising usus, tapi pada pasien ini hanya terdapat nyeri tekan
epigastrium. Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan laboratorium, yang seharusnya di
periksa sesuai teori di periksa breathe dan feses, dan endoskopi. Untuk pengobatan tidak
sesuai dengan teori dimana pada pasien bias diberikan obat golongan H2 bloker dan PPI
pada pasien ini hanya diberikan PPI
A: Diyspepsia Sindrome
P:
- Inj. Ondansenteron 3x1
- Sucralfat syr 3x2C
Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
S : penurunan kesadaran 6 jam SMRS, lemas (+), mual (+), muntah (+)
O : GSC : 12
Nadi : 67x/m
RR : 28x/m
Temp : 36,6
Spo2 : 95%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)

Laboratorium:
29.0 MCHC 34.7 Hitung jenis: 0//0/88/3/9/15/29/33 Glukosa sewaktu: 70, Ureum: 257,
kreatinin 124 Natrium darah: 6.50 Kalium darah: 3.50
Ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis

penurunan kesadaran 6 jam SMRS, lemas (+), mual (+), muntah (+). Ensefalopati uremikum
adalah kelainan otak organik yang terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut maupun
kronik. Anamnesis didapatkan penurunan kesadaran 6 jam SMRS, lemas (+), mual (+),
muntah (+). Gejala klinis adalah gangguan neurologis baik ringan maupun berat. Gejala dapat
berfluktuasi dari hari ke hari bahkan didapatkan gangguan neurologis berupa penurunan
kesadaran.
A: Penurunan kesadaran e.c ensefalopati uremikum+AKI stage III+hipoglikemia

P:
- D10 gtt XX tpm
- D 40 flash 2x1 iv
- Pasang NGT
- Pasang kateter
- Kidmin 1x1
- Asam folat 3x1
- Ca glukonas 1x1
- Loading : aspilet 2tab, CPG4 tab, atorvastatin 1tab, ISDN
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
S : penurunan kesadaran 2 hari SMRS, demam tinggi (+), batuk (+), sesak (+)
O : GSC : 9
Nadi : 92x/m
RR : 28x/m
Temp : 38,6
Spo2 : 85%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (+/+), Wheezing (+/+)
Perut : BU (+)

Laboratorium:
kreatinin 1.77 Natrium darah: 131 Kalium darah: 4.50 Swab Antigen (+).
Ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Happy hipoksia

adalah kondisi saat kadar oksigen menurun tapi penderita sekilas terlihat normal. Dari
anamnesis penurunan kesadaran 2 hari SMRS, demam tinggi (+), batuk (+), sesak (+).
jamur. Salah satu virus yang dapat menyebabkan pneumonia adalah SARS-CoV2 (virus
penyebab covid-19). Gejala pneumonia secara umum adalah batuk, demam dan sesak nafas.
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat. Pengobatan pneumonia disesuaikan dengan
penyebabnya. Pneumonia akibat virus merupakan self-limiting disease yang diobati dengan
oabat-obatan pereda gejala misal obat batuk, demam dan nyeri. Akibat infeksi bakteri dengan
pemberian antibiotik.
A: penurunan kesadaran e.c happy hipoksia+probable covid 19+AKI stage II+DM tipe 2
P:
- O2 15 L via NRM
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Kidmin 1x1
- Novorapid 3x8 iu
- Azitromicin 1x500mg
- Drip resfar 1x1
- Acethylsistein 3x100mg
- Swab pcr 2x
- Cek urine lengkap
- Kurva bss
- Jika GCS dan Spo2 turun  rencana intubasi
Nama : Ny. V
Umur : 35 tahun
S : penurunan kesadaran setelah tergigit ular 6 jam SMRS, mual (+),muntah (+)
O : GSC : 9
Nadi : 115x/m
RR : 26x/m
Temp : 36,6
Spo2 : 90%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)

Laboratorium:
kreatinin 124 Natrium darah: 6.50 Kalium darah: 3.50
Ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Snake bite adalah
cedera disebabkan gigitan ular baik berbisa maupun tidak. Dari anamnesis penurunan
kesadaran setelah tergigit ular 6 jam SMRS, mual (+),muntah (+). Gejala gigitan ular adalah
pusing, penurunan kesadaran, syok, muntah, kelumpuhan otot. Pada pasien terdapat
penurunan kesadaran. Tatalaksana pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan teori ditambah
dengan obat-oabatan simtomatik lain nya.
A: Snake Bite Grade III-IV
P:
- IVFD Nacl 0,9% gtt XX/makro

- O2 7 L via face mask
- Pasang NGT
- Pasang kateter
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Drip metronidazole 3x500mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- Inj. Tetagam
- Drip SABU
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- Drip nicardipin 2 amp dalam NS 100 mulai dari gtt 5 mikro titrasi per 15 menit
maximal gtt 40
Nama : Tn. D
Umur : 19 tahun
S : luka akibat terjatuh dari motor, mual (-), muntah (-), pusing (-)
O : GSC : 15
Nadi : 75x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,6
Spo2 : 100%
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut :Sianosis (-)
Perut : BU (+)
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Trauma
capitis adalah cedera mekanik terjadi secara langsung maupun tidak langsung mengenai
kepala mengakibatkan luka di kepala bahkan fraktur. Dari anamnesis luka akibat terjatuh dari
motor, mual (-), muntah (-), pusing (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan nilai GCS 15
termasuk kedalam cedera kepala ringan, tidak memerlukan Tindakan operasi, lama rawat <48
jam. Untuk tatalaksana pada pasien ini sudah tepat, dilakukan pembersihan luka dan
dilakukan penjahitan luka di IGD dan pada pasien ini tidak perlu dilakukan pembedahan.
A: TC GCS 15+multiple vulnus excoriatum + vulnus laceratum
P:
- Wt
- Hecting
- Cefadroxil 2x500 mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Vit B 2x1

Data Rista 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Rista 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama : Tn.

Tanggal Lahir : 20/11/1982

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Ekstremitas atas : Akral hangat, kekuatan kanan 1, kiri 5

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, kekuatan kanan 1, kiri 5

Anus :tidak ada kelainan

- O2 3 lpm nasal kanul

No. RekamMedik : 100977

S : nyeri dada kiri (+) 1 jam SMRS, pusing (+)

Tekanan Darah : 170/115

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

A: Unstable Angina Pectoris

No. RekamMedik : 358453

S : sesak nafas 1 hari SMRS, demam (+) 3 hari SMRS

Tekanan Darah : 100/61

Mata : CA (-/-, SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (+/+), Wheezing (+/+),SNV (+/+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

A: Dypsnue e.c pneumonia + probable covid 19

- O2 15 lpm via NRM

Tanggal Lahir : 20/05/1997

No. RekamMedik : 103876

Tekanan Darah : 138/70

Mata : CA (+/+), SI (+/+)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Ekstremitas atas : Akral dingin

Ekstremitas Bawah : Akral dingin

Anus :tidak ada kelainan

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. SOL

A: SOL multiple intracranial

- Elevasi kepala 30 derajat

Tanggal Lahir : 09/02/1973

No. RekamMedik : 358455

Tekanan Darah : 141/84

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Ekstremitas atas : Akral hangat, kekuatan sebelah kanan 1, kiri 5

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, kekuatan sebelah kanan 1, kiri 5

Anus :tidak ada kelainan