Nama : Tn.

Tanggal Lahir : 18/07/1957

Umur : 64 tahun

No. RekamMedik : 290106

S : sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+)

O : GSC : 15

Tekanan Darah : 161/87mmHg

Nadi : 104x/m

RR : 24x/m

Temp : 36,6

Spo2 : 100%

Kepala :Normocephaly

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (+/+)

Perut : BU (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

Laboratorium:

Hb: 14.0 Leukosit: 14.7 Eritrosit: 4.87 Trombosit: 266 Hematokrit: 41.5 MCV: 86.1 MCH
29.0 MCHC 33.7 Hitung jenis: 0/4/75/15/6/5/0 Glukosa sewaktu: 100, Ureum: 18, kreatinin
1.07 Natrium darah: 141 Kalium darah: 4.10

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik. Asma adalah kemunculan gejala
secara tiba-tiba yang memburuk dalam waktu cepat. Gejala serangan asma adalah mengi,
sesak nafas, dada terasa berat, batuk. Dari anamnesis sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+).
Tatalaksana pasien ini sudah sesuai.

A: Asma intermiten

P:

- IVFD RL gtt XX/makro

- Pasang kateter
- Nebu combivent
- Salbutamol 2x1
- Vit. C 2x1
Nama : An. S

Tanggal Lahir : 30/01/2019

Umur : 2 tahun

No. RekamMedik : 310709

S : demam (+), batuk (+), pilek (+)

O : GSC : 15

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : 110x/m

RR : 20x/m

Temp : 38,6

Spo2 : 100%

Kepala :Normocephaly

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Perut : BU (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dari
anamnesis demam (+), batuk (+), pilek (+). Faringitis adalah peradangan pada tenggorokan
atau faring.

A: obs. Febris hari ke-4+faringitis

P:

- IVFD RL gtt XX/makro

- Paracetamol syr 3x1 cth
- amoxicilin
Nama : An. N

Tanggal Lahir : 10/06/2017

Umur : 4 tahun

No. RekamMedik : 340025

S : demam (+), batuk (+), muntah (+)

O : GSC : 15

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : 101x/m

RR : 20x/m

Temp : 38,1

Spo2 : 100%

Kepala :Normocephaly

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Perut : BU (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

Laboratorium:
Hb: 14.3 Leukosit: 26.7 MCV: 78.7 Ureum: 132 Kreatinin: 4.92 Natrium Darah: 133 hitung
jenis 0/0/91/3/6/30/33

Diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjag. Infeksi saluran

pernafasan akut adalah infeksi di saluran pernafasan yang menimbulkan gejala batuk, pilek,
disertai dengan demam. Dari anamnesis demem (+), batuk (+), muntah (+). Tatalaksana
sudah sesuai teori.

A: obs. Febris + ISPA

P:

- IVFD RL gtt xx/makro

- Paracetamol syr 3x2cth
- Ambroxol syr 3x1 cth
- Amoxicilin syr 3x1 cth
- Cetirizin syr 1x1 cth
Nama : An. F

Tanggal Lahir : 04/02/2016

Umur : 5 tahun

No. RekamMedik : 256095

S : demam (+), pilek (+)

O : GSC : 15

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : 98x/m

RR : 20x/m

Temp : 38,6

Spo2 : 100%

Kepala :Normocephaly

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Perut : BU (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

A: Obs febris

P:

- Paracetamol syr 3x1

- Cefixime syr 2x1
Nama : Tn. S

Tanggal Lahir : 09/05/1988

Umur : 33 tahun

No. RekamMedik : 177810

S : nyeri dada (+), sesak (+)

O : GSC : 15

Tekanan Darah : 124/78 mmHg

Nadi : 89x/m

RR : 20x/m

Temp : 36,6

Spo2 : 100%

Kepala :Normocephaly

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Perut : BU (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

Laboratorium:

Hb: 16.1 Leukosit: 9.2 Eritrosit: 5.67 Trombosit: 193 Hematokrit: 48.6 MCV: 85.7 MCH
28.4 MCHC 33.1 Hitung jenis: 0/3/75/14/8/5/36 Glukosa sewaktu: 93, Ureum: 17, kreatinin
1.18, Natrium darah: 138 Kalium darah: 3.80

A: Dyspepsia

P:

- IVFD RL gtt xx/makro

- Inj. Omeprazole 2x1
- Inj. Ketorolac 1x1
- Sucralfat syr 3x1 cth
- Vit. B komplek 1x1
Nama : Ny. S

Tanggal Lahir : 11/10/1951

Umur : 64 tahun

No. RekamMedik : 290106

S : sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+)

O : GSC : 15

Tekanan Darah : 161/87mmHg

Nadi : 104x/m

RR : 24x/m

Temp : 36,6

Spo2 : 100%

Kepala :Normocephaly

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut :Sianosis (-)

Leher :pembesaran KGB (-)

Dada : Cor : BJ I/II (N), murmur(-), gallop (-)

Pulmo :Ves (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (+/+)

Perut : BU (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat

Ekstremitas Bawah : Akral hangat

Anus :tidak ada kelainan

Laboratorium:

Hb: 14.0 Leukosit: 14.7 Eritrosit: 4.87 Trombosit: 266 Hematokrit: 41.5 MCV: 86.1 MCH
29.0 MCHC 33.7 Hitung jenis: 0/4/75/15/6/5/0 Glukosa sewaktu: 100, Ureum: 18, kreatinin
1.07 Natrium darah: 141 Kalium darah: 4.10