Nama :

Umur :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Penyakit yang dialami saat ini :

1. Apakah bapak/ibu/oma/opa mengetahui program Prolanis?

□ YA, tetapi alasan bapak/ibu/oma/opa tetap tidak mau ikut Prolanis adalah:
A. Malas bolak balik puskes – RS – puskes – kimia farma
B. Tidak ada yg mengantar
C. Sudah merasa cukup dengan kondisi kesehatannya saat ini
D. Pekerjaan rumah yang tidak bisa ditunda
E. Lain – lain :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
□ TIDAK

2. Apakah bapak/ibu/oma/opa rutin mengonsumsi obat setiap bulannya meskipun

tidak terdaftar dalam Prolanis?
□ YA, diperoleh dari ….
□ TIDAK

3. Apakah bapak/ibu/oma/opa yang tidak terdaftar Prolanis dengan kesadaran diri

pergi kontrol ke dokter secara rutin ketika obatnya sudah habis?
□ YA
□ TIDAK

4. Apakah bapak/ibu/oma/opa menjalani pengobatan alternatif atau mengonsumsi

obat herbal?
□ YA
□ TIDAK

5. Apa yang bapak/ibu/oma/opa harapkan dari Puskesmas Kota Utara agar tetap bisa
mendapatkan obat rutin setiap bulannya?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………