HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI
RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Jakarta, 15 Maret 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020

tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : FADLY SAFWAN SIMAMORA

Tempat/tanggal lahir : BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
Agama : ISLAM Suku: BATAK
Pendidikan : SMK (TKJ)
Alamat/Kode Pos : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KELURAHAN SUMBERJAYA, KECAMATAN
TAMBUN SELATAN, KABUPATEN BEKASI / 17510
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A
2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

FADLY SAFWAN SIMAMORA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : FARIDA HANNUM LUBIS

Tempat/tgl lahir : PADANG SIDEMPUAN / 22 JUNI 1965
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO. 25 RT.04
RW.09, KELURAHAN SUMBERJAYA, KECAMATAN
TAMBUN SELATAN, KABUPATEN BEKASI

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FADLY SAFWAN SIMAMORA

Tempat/tgl lahir : BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KELURAHAN SUMBERJAYA, KECAMATAN
TAMBUN SELATAN, KABUPATEN BEKASI

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jakarta, 15 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

FARIDA HANNUM LUBIS

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADLY SAFWAN SIMAMORA

Tempat/tgl lahir : BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
Suku : BATAK
Agama : ISLAM
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KELURAHAN SUMBERJAYA, KECAMATAN
TAMBUN SELATAN, KAB.BEKASI

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jakarta,15 Maret 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

FARIDA HANNUM LUBIS FADLY SAFWAN SIMAMORA

Mengetahui Mengetahui
K U A Tambun Selatan Lurah/Kepala Desa
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :FADLY SAFWAN Agama : ISLAM

SIMAMORA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : PERUM BUMI
Tempat Lahir : BEKASI YAPEMAS INDAH B3 NO.25 RT.04 RW.09
Tanggal Lahir : 24 FEBRUARI 2000 KELURAHAN SUMBERJAYA KECAMATAN
Suku : BATAK TAMBUN SELATAN KAB.BEKASI
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 56 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INGGRIS
Mata : HITAM INDONESIA
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN MANGUNJAYA 05
SMP : SMP ISLAM AL – MUNIR
SMA : SMK AL – MUNIR
PT/Akd :- Prestasi: -

Pengalaman kerja : PT TENMA JABATAN OPERATOR TAHUN 2019 – 2020

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ALM.ICHWAN SIMAMORA

 Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. Nama ibu kandung : FARIDA HANNUM LUBIS

Tempat/tanggal lahir : P.SIDEMPUAN / 22 JUNI 1965
Pekerjaan : MEGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04 RW.09
KELURAHAN SUMBERJAYA KECAMATAN TAMBUN SELATAN

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. EMMILIA IFRIANI W 31 THN KANDUNG SWASTA TAMAN PURI AD7
SIMAMORA NO.36
2. YULIDHA W 30 THN KANDUNG IRT RSS RAWA LUMBU
SHERLY BEKASI
3. RIZKIYAWAN .Y P 28 THN KANDUNG SWASTA BUMI YAPEMAS
INDAH B3 NO.25

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
 a. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH JABATAN KETUA TAHUN 2017-2018
b. KARANG TARUNA YAPEMAS JABATAN WAKIL KETUA TAHUN 2017 - 2018
c. PENGURUS REMAJA MASJID JABATAN ANGGOTA TAHUN 2016 - 2017
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BULU TANGKIS
b. FUTSAL
c. SEPAK BOLA
d. VOLI

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna) FADLY SAFWAN SIMAMORA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FADLY SAFWAN SIMAMORA
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
Pendidikan : SMK (TKJ)
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04 RW.09
KELURAHAN SUMBERJAYA KECAMATAN TAMBUN SELATAN
KAB.BEKASI

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di DKI
Jakarta*, pada hari Senin tanggal 16 Maret 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA*

MATERAI
6.000,-

………………………………………………………….. FADLY SAFWAN SIMAMORA

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FADLY SAFWAN SIMAMORA

b. Tempat/tgl lahir : BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK (TKJ)
e. Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KELURAHAN SUMBERJAYA, KECAMATAN
TAMBUN SELATAN, KABUPATEN BEKASI

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Jakarta, 16 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
……………………………….
FADLY SAFWAN SIMAMORA

Camat Tambun Selatan

………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARIDA HANNUM LUBIS
Tempat/tgl lahir : P.SIDEMPUAN / 22 JUNI 1965
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KEL.SUMBERJAYA, KEC.TAMBUN SELATAN

selaku orang tua/wali dari :

Nama : FADLY SAFWAN SIMAMORA

No Ujian : 03112000288
Tempat/tgl lahir : BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
Pendidikan : SMK (TKJ)
Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KEL. SUMBERJAYA, KEC.TAMBUN SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, 16 Maret 2020

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
FADLY SAFWAN SIMAMORA FARIDA HANNUM LUBIS
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : FADLY SAFWAN INDONESIA

Alamat : PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09 KELURAHAN SUMBERJAYA KECAMATAN TAMBUN
SELATAN KABUPATEN BEKASI
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta : 03112000288

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Jakarta, 16 Maret 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai (Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)
Rp 6.000,-
FARIDA HANNUM LUBIS
FADLY SAFWAN SIMAMORA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FADLY SAFWAN SIMAMORA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
: ISLAM
: PRIA
: SMK (TKJ)
: PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09, KELURAHAN SUMBERJAYA KECAMATAN
TAMBUN SELATAN KABUPATEN BEKASI
: 082123838814

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, 16 Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai

Rp 6.000,-

FADLY SAFWAN SIMAMORA

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FADLY SAFWAN SIMAMORA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: BEKASI / 24 FEBRUARI 2000
: ISLAM
: PRIA
: SMK (TKJ)
: PERUM BUMI YAPEMAS INDAH BLOK B3 NO.25 RT.04
RW.09,, KELURAHAN SUMBERJAYA, KECAMATAN
TAMBUN SELATAN, KABUPATEN BEKASI
: 082123838814

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, 16 Maret 2020

Yang menyatakan,
Materai

Rp 6.000,-

FADLY SAFWAN SIMAMORA

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

 DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
9. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
10. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
11. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
12. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
 IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL
IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
 16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL
IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;