SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)

Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu
Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan surat izin usaha perdagangan
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) Sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor
: 46/M-DAG/PER/9/2009

Permohonan SIUP
(Lingkari pada angka sesuai permohonan)
1. SIUP Baru
2. Perubahan Modal
3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Nama Perusahaan
5. Perubahan Bentuk Perusahaan
6. Perubahan Kelembagaan
7. Pendaftaran Ulang
8. Penggantian SIUP

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. Nomor Telp/Fax : …………………………………………………………………………………………………..
5. Nomor KTP/Paspor : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraaan : …………………………………………………………………………………………………..

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………..
3. Nomor Telp/Fax : …………………………………………………………………………………………………..
4. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………………………………………..
8. Status : PMA/PMDNN/Lain-lain *)
9. Kode Pos : …………………………………………………………………………………………………..
 III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta : ……………………………………………………………………………………
b. Nomor & Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………………………………………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akta : ……………………………………………………………………………………
b. Nomor & Tanggal Pengesahan : ……………………………………………………………………………………
IV. Kekayaan Bersih dan Saham

1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan,

(Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha) : …………………………………………………………
2. Saham (Khusus Untuk Penanaman Modal Asing)
a. Total Nilai Saham : …………………………………………………………
b. Komposisi Pemilik Saham
- Nasional : …………………………….. %
- Asing : …………………………….. %
V. Tenaga Kerja

1. SD : Orang
2. SMP : Orang
3. SMA : Orang
4. D3 : Orang
5. S1 : Orang
VI. Kegiatan usaha

1. Kegiatan Usaha Pokok : ……………………………………………………………………………………

2. Kelembagaan : ……………………………………………………………………………………
3. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ……………………………………………………………………………………
4. Barang/Jasa Dagangan Utama : ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah
kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

………………………………………………………….
Nama dan Tanda tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
Perusahaan/Perdagangan *)

Cap Perusahaan dan materi 6,000

………………………………………………………….
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 NERACA PERUSAHAAN
……………………………………………….
PER ……………………………………………
(dalam ribuan rupiah)

I. Aktiva Lancar IV. Hutang Lancar

- Kas - Hutang Dagang
- Bank - Hutang Pajak
- Piutang - Hutang Lainnya
- Persediaan barang - Lain-lain
- Pekerjaan dalam proses -
- Lain-lain -
Jumlah (a) Jumlah (d)

II. Aktiva Tetap V. Hutang Jangka Panjang

Peralatan dan Mesin
- Inventaris
- Gedung
- Tanah VI. Kekayaan Bersih Perusahaan
- Lain-lain (a+b+c) – (d-e)
Jumlah (b)

III. Aktiva Lainnya (c)

Jumlah Jumlah

Gunungkidul, ……………………………………..
(materai tempel Rp 6.000,-)

_____________________________
(Dirut/Pemilik/Penanggung Jawab)