SEKRETARIAT IBI RANTING TABUNGANEN

PUSKESMAS RAWAT INAP TABUNGANEN

Jl. Kerokan N0 10 RT.06 Ds. Tab. Kecil Kec. Tabunganen 70567

SURAT KETERANGAN
Nomor : /PR-IBI.110/ / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Miliayana,A.Md.Keb
No KTA :
Jabatan : Ketua
Alamat Ranting : Jl. Kerokan N0 10 RT.06 Ds. Tab. Kecil Kec. Tabunganen 70567

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
No KTA :
Alamat Rumah :
Adalah benar melakukan Praktik Kinerja Bidan di wilayah Puskesmas Rawat Inap Tabunganen.
Sebagai bahan pertimbangan perhitungan jumlah SKP yang diverifikasi sejak tahun 2016 s/d
tahun 2021 dengan nilai sebagai berikut :
1. KEGIATAN PROFESI / PRAKTIK PROFESI = MAKS 15 SKP
BY/BALIT
TAHUN ANC INC PNC KB LAIN-LAIN
A
2016
2017
2018
2019
2020
JUMLAH

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN = MAKS 10 SKP

KLINIS NON
TAHUN KOGNITIF KLINIS M.U LAIN-LAIN
LAIN KLINIS
2017
2018
2019
2020
2021
JUMLAH
3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT = MAKS 10 SKP
PANITIA/P PENG.IBI/ BAKSOS/TIM PENGHARGAA LAIN-
OKJA/ KTA BENCANA/PENILA N LAIN
TAHUN
PENYULU I
HAN /SUPERVISI
2016
2017
2018
2019
2020
JUMLAH

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI = MAKS 10 SKP

BIMBINGAN
PENGUJI PENYUSUN LAIN-
TAHUN LTA/SKRIPS C.I
PRAKTIK/LTA PANDUAN LAIN
I
2015
2016
2017
2018
2019
JUMLAH

5. KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH = MAKS 5 SKP

KARYA
MENULIS TULIS ASUH
TAHUN JURNAL EDIT BUKU
BUKU ILMIAH RUBRIK
POP
2015
2016
2017
2018
2019
JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan Surat Tanda Registrasi (STR).

Tabunganen, 20

Ketua Ranting IBI Tabunganen

Miliyana, AM.Keb
KTA No. 0000000000000000
 SEKRETARIAT IBI RANTING TABUNGANEN
PUSKESMAS RAWAT INAP TABUNGANEN
Jl. Kerokan N0 10 RT.06 Ds. Tab. Kecil Kec. Tabunganen 70567

SURAT KETERANGAN LUNAS

No :........./PR-IBI.110/......./2021

Yang bertanda tangan di bawah ini. Bendahara Organisasi IBI Ranting Puskesmas Rawat Inap
Tabunganen. Menerangkan bahwa anggota Ranting dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
No KTA :
Alamat :
No HP yg aktif :

Telah menyelesaikan kewajiban pembayaran Iuran Ranting sejak januari s/d Desember 2020

Demikian surat keterangan lunas anggota ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara IBI Ranting

Puskesmas Rawat Inap Tabunganen

(.................................................)

FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI STR

Yang Terhormat,

Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia

Di –

Banjarmasin

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagi Bidan atas Nama :

Nama di sertifikat :

No anggota / KTA :

Tempat / Tanggal Lahir :

No STR Lama :

Alamat sesuai KTP :

No telp / HP yang aktif :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berikut:

1. Fotokopi KTP
2. FotokopiKTA
3. Fotokopi STR lama 1 lembar
4. Fotokopi serkom bagi lulusan tahun 2016
5. Surat pernyataan memathi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
6. Rekapan kinerja bidan hasil penilaian validasi dari cabang
7. Bukti pelunasan baiya anggota dari ranting yang bersangkutan
8. Bukti pembayaran administrasi untk OP, ke rekening atas nama Pengurus Daerah Ikatan
Bidan IndonesiaProvinsi Kalimantan Selatan pada Bank Kal-Sel Capem Kantor Gubernur
Rekening No. 034.03.01.00334.2

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabunganen, 20

Pemohon

(.....................................)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

No KTA IBI :

Anggota Ranting :

Cabang :

Provinsi :

Menyatakan bahwa dalam menjalankan tugas sebagai Bidan, saya akan selalu memenuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi bidan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari manapun

Tabunganen, 20

Yang membuat pernyataan

(........................................)
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA BIDAN :

NO STR :

KATEGORI KEGIATAN MINIMAL MAKSIMAL SKP YANG DIPEROLEH SKP YANG DIAKUI
A KEGIATAN PROFESI 0 15 SKP
B KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN 5 SKP 10 SKP
1 Kognitif : seminar, workshop, simposium 1 SKP 4 SKP
2 pelatihan Midwifery Update 2 SKP 4 SKP
3 Pelatihan Klinis lain 2 SKP 4 SKP
4 Pelatihan Non Klinis 0 2 SKP
C KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI 0 10 SKP
D KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 0 5 SKP
E PUBLIKASI ILMIAH 0 5 SKP
JUMLAH

............................,..........................................

Ketua Pengurus Cabang IBI Kab Batola

....................................................................