SURAT KUASA

NOMOR : 01/B/SK/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/No. .............................................................................
Alamat : .............................................................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/No. ............................................................................
Alamat : .............................................................................................

Untuk mewakili saya dalam keperluan pembagian sertifikat tanah program PTSL Desa
Mlese 2021 pada hari Rabu, 10 November 2021pukul 09.30 – selesai di Kantor Kepala
Desa Mlese.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 09 November 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

-------------------- --------------------