TETANUS

a. Manifestasi klinis
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul :
• Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut
(trimus)
• Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot :
a) Otot leher
b) Otot dada
c) Merambat ke otot perut
d) Otot lengan dan paha
e) Otot punggung, seringnya epistotonus
• Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
• Iritabilitas
Gejala penyerta lainnya :
• Keringat berlebihan
• Sakiit menelan
• Spasme tangan dan kaki
• Produksi air liur
• BAB dab BAK tidak terkontrol
• Terganggunya pernafasan karena otot laring terserang
b. Komplikasi
• Hipertensi
• Kelelahan
• Asfiksia
• Aspirasi pneumonia
• Fraktur dan robekan otot
AUHAN KEPERAWATAN TETANUS PADA ANAK
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien : nama,umur,tasnggal lahir,jenis kelamin,alamat,tanggal masuk,
tanggal pengkajian,diagnosa medik,rencana terapi
b. Identitas penanggung jawab: nama,usia,pendidikan,pekerjaan,agama,alamat
2. Keluhan utama/alasan masuk RS
3. RIWAYAT KESEHATAN
 Riwayuat kesehatan sekarang
 Riwayat kesehatan masa lalu
 Antenatal care
 Postnatal care
 Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat imunisasi
5. Riwayat tumbuh kembang
 Pertumbuhan fisik
 Perkembangan tiap tahap
6. Riwayat nutrisi
 Pemberian asi
 Susu formula
 Pemberian makanan tambahan
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia
7. Riwayat psikososial
8. Riwayat spiritual
9. Aktifitas sehari-hari
 Nutrisi
 Cairan
 Eliminasi
 Istirahat tidur
 Olahraga
 Personal hygiene
 Aktifitas/mobilitas fisik
 Rekreasi
10. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum klien
 Tanda-tanda vital
 Santropometri
 Sistem pernafasan
 Sistem kardiovaskuler
 Sistem pencernaan
 Sistem indra
 Sistem muskuluskeletal
 Sistem integumen
 Sistem endokrin
 Sistem perkemihan
 Sistem reproduksi
 Sistem imun
 Sistem saraf
11. Pemeriksaan tingkat perkembangan
a. 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar,motorik
halus,bahasa.personal sosial)
 b. 2 tahun keatas (perkembangan kognitif,psikososial)

12. Diagnosa keperawatan

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spasme otot pernafasan
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas yterganggua kibat spasme
otot-otot pernafasan
c. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan efek toksin
d. Resiko terjadi cedera berhubungan dengan sewring kejang
e. Resiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake
yang kurang dengan oliguria
f. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekakuan
otot mengunyah

13. Intervensi
Dx Tujuan Intervensi Rasional
Kebersihan jalan Tujuan : jalan -bebaskan jalan - untuk meluruskan
nafas tidak efektif nafas efektif nafasa dengan rongga pernafasan
berhubungan Kriteria mengatur posisi sehingga proses
dengan -Klien tidak kepala ekstensi respirasi berjalan
penumpukan sesak, lendir atau dengan lancar
sputum pada trakea sleam tidak ada - pemeriksaan - untuk
dan spasme otot -PernafaSAN 16- fisik dengan cara menentukan
pernafasan 18 x/menit auskultasi adanya ronchin
-Tidak ada atau tidak
pernafasan cuping - bersihkan mulut
hidung dan saluran -untuk
-Tidak ada pernafasan membersihkan
tambahan otot p- menggunakan secret dan lendir
ernafasan sectio
-Hasil
pemeriksaan -kolaborasi -mencegah
laboratorium pemberian terjadinya hipoksia
darah,analisa gas oksigenasi
darah dalam batas
noormal -observasi TTV -untuk
tiap 2 jam mengetahuio
keadaan pasien
Gangguan pola Tujuan : pola -monitor irama Indikasi adanya
nafas berhubungan nafas teratur dan pernafasan penyimpangan atau
dengan jalan nafas normal kelainan dari
terganggu akibat pernafasan
spasme otot-otot Kriteria :
pernafasan hipoksemia -atur posisi pasien Agar proses
teratasi pernafasan berjalan
Tidak sesak lancar
Tidak sianosis
-observasi ttv Untuk mengetahui
 keadaan pasien

Peningkatan suhu Tujuan : suhu -pantau suhu Identifikasi

tubuh berhubungan tubuh normal tubuh tiap 2 jam perkembangan
dengan efek toksin Kriteria : hasil gejala-gejala ke
lab normal arah syok
exhaution
-atur suhu
lingkungan yang
nyaman Iklim lingkungan
dapat
mempengaruhi
-berikan minum suhu tubuh pasien
yang cukup
-cairan membantu
menyegarkan
badan dan
-Lakukan merupakan
tindakan teknik kompresi dari
aseptik dan dalam
antiseptik pada
luka Untuk
mengeliminasi
tokdin yang masih
-berikan kompres berada disekitar
dingin bila tidak luka
terjadi eksternal
rangsangan Merupaklan sal;ah
kejang satu cara
menurunkan suhu
tubuh
Resiko terjadi Tujuan : cedera -identifikasi dan Menghindari
cedera berhubungan tidak terjadi hindari faktor terjadinya cedera
dengan sewring pencetus
kejang Kriteria: klien
tidak cedera,tidur -tempatkan pasien Menurunkan terjadi
dengan tempat pada tempat tidur jatuh saat kejang
tidur pengaman yang memiliki
pengaman

-lindungi pasien Mencegah

saat kejang terjadinya benturan
Resiko terjadi Tujuan : anak -kaji intake dan Untuk memantau
ketidakseimbangan tidak kekurangan output pengeluiaran
cairan dan elektrolit volume cairan pasien
berhubungan -berikan dan
dengan intake yang Kriteria : pertahankan Mempertahankan
kurang dengan membran mukosa intake oral pasien kebutuhan cairan
oliguria lembab,turgor pasien
kulit baik
 Pemenuhan nutrisi Tujuan : -pemberian diet Diet yang
kurang dari kebutuhan nutrisi TKTP disesuaikan
kebutuhan tubuh terpenuhi keadaan pasien
berhubungan
dengan kekakuan Kriteria: BB
otot mengunyah OPTIMAL

14. Evaluasi
Dx Evaluasi Paraf
Kebersihan jalan nafas S = pasien berbafas normal
tidak efektif berhubungan O= tidak ada sekret
dengan penumpukan A = masalah teratasi
sputum pada trakea dan P = intervensi dilanjutkan dirumah
spasme otot pernafasan
Gangguan pola nafas S = pola nafas pasien teratur
berhubungan dengan jalan O = pernafasan normal 16x/menit
nafas terganggu akibat A = masalah teratasi
spasme otot-otot P = intervensi diberhentikan
pernafasan
Peningkatan suhu tubuh S = pasien tidak demam
berhubungan dengan efek 0 = suhu tubuh normal 36o c
toksin A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan
Resiko terjadi cedera S = pasien tidak mengalami cedera
berhubungan dengan O = pasien tampak lebih baik
sewring kejang A = masalah teratsi
P = intervensi dihentikan
Resiko terjadi S = klien tidask dehidrasi
ketidakseimbangan cairan O = turgor kulit cepat kembali
dan elektrolit A = masalah teratasi
berhubungan dengan P = intervensi dihentikan
intake yang kurang
dengan oliguria
Pemenuhan nutrisi kurang S = pasien tidak kesulitan mengunyah
dari kebutuhan tubuh 0 = bb optimal
berhubungan dengan A = masalah teratasi
kekakuan otot mengunyah P = intervensi dihentikan
DIFTERI
A. MANIFESTASI KLINIS
Gejala umum yang timbul berupa:
 Demam tidak terlalu tinggi
 Lesu dan lemah
 Pucat
 Anoreksia
Gejala khas yang menyertai
 Nyeri menelan
 Sesak nafas
 Serak
Gejala lokal: nyeri menelan,bengkak pada leher karena pembengkakan pada
kelenjar regional, sesak nafas, serak sampai stridor jika penyakit sudah pada
stadium lanujut. Gejala akibat eksitoksin tergantung bagian yang terkena,
misalnya mengenai otot jantung terjadi miokarditis dan bila mengenai saraf terjadi
kelumpuhan. Bila difteri mengenai hidung (hanya 2% dari jumlah pasien difteria)
gejala yang timbul berupa pilek,sekret yang keluar bercampur darah yang berasal
dari psuedomembran dalam hiddung. Biasanya penyakit ini akan meluas ke
bagian tenggorokan pada tonsil, faring dan laring.
B. KOMPLIKASI
 Infeksi tumpangan oleh kuman lain
 Obstruktif jalan nafas akibat membran atau oedem jalan nafas
 Sistemik
 Susunan saraf
- Paralysis palatum
- Ocural palsy
- Paralysis anggota gerak
 C. PATHWAY

Kuman hidup dan berkembang biak

Pada saluran nafas pada bagian atas,vulva,telinga dan kulit

Membentuk pseudomembran Melepaskan oksitoksin

Jaringan
Bullneck Local

-paralysis otot pernafasan

Nyeri Menjalar dari faring,tonsil,laring -jantung
dan saluran nafas atas
-palatum mole/durum

Ketidakseimbangan
nutrisi Ketidakefektifan pola nafas
Resiko komplikasi

Tracheostomi

D. ASUHAN KEPERAWATAN DIFTERI

1. Pengkajian
a. Biodata
- Umur, biasanya terjadi pada anak-anak umur 2-10 tahun dan jarang
ditemukan pada bayi berumur 6 bulan dari pada orang dewasa diatas 15
tahun
- Suku bangsa, dapat terjadi diseluruh dunia terutama dinegara-negara
miskin
- Tempat tinggal, biasanya terjadi pada penduduk ditempat-tempat
pemukiman yang rapat-rapat,higiene dan sanitasi jelek dan fasilitas
kesehatan yang kurang
b. Keluhan utama
Klien merasakan demam yang tidak terlalu tinggi,lesu,pucat,sakit
kepala,anoreksia,lemah
c. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien mengalami demam yg tidak terlalu tinggi,lesu,pucat,sakit
kepala,anoreksia
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengalami peradangan kronis pad tonsil,sinus,faring,laring,dan seluran
nafas atas dan mengalami pilek dengan sekret bercampur darah
e. Riwayat penyakit keluarga
Adabnya keluarga yang mengalami f\difteri
f. Pola fungsi kesehatan
- Pola nutrisi dan metabolisme
Junlah asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksia
- Pola aktivitas klien mengalami gangguan aktivitas karena ,malaise dan
demam
- Pola istirahat dan tidur
Klien mengalami sesak nafas sehingga mengganggu istirahat dan tidur
- Pola eliminasi
Klien mengalami penurunan jumlah urin dan feses karena jumlah asupan
nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksia
g. Pemeriksaan fisik
- Pada difteri tonsil – faring
1) Malaise
2) Suhu tubuh < 38,9o c
3) Pseudomembran (putih kelabu) melekat dan menutup tonsil dan
4) (dinding faring)
5) Bluneck

2. Diagnosa keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sesak nafas
b. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan obstruksi pada jalan nafas.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang kurang).
d. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan proses penyakit
(metabolisme meningkat, intake cairan menurun).
3. Intervensi
- Pola napas tidak efektif b.d. sesak nafas
Tujuan:
Pola pernafasan menjadi efektif setelah dilaksanakan tindakan perawatan dalam 1
x 30 menit
Kriteria hasil:
1. Respirasi 18 –24 x /menit
2. Tidak ada tanda –tanda sianosis
3. Pasien mengatakan sesak nafas berkurang / hilang
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan dan ekspansi dada
Kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat kegagalan napas
2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas tambahan
 Bunyi napas menurun bila jalan napas terdapat gangguan
(obstruksi,perdarahan,kolaps)
3. Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan
memudahkan pernapasan
4. Bantu pasien dalam napas dalam
dan latihan batuk Dapat meningkatkan pernapasan karena adanya obstruksi
5. Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan
- Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan obstruksi pada jalan nafas
Tujuan :
Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang
normal dan tidak ada distres pernafasan.
Kriteria hasil :
Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
Berpartisispasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi
Intervensi Rasional
1. Observasi
a. Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada
b. Auskultasi area paru, satat area penurunan atau tidak ada aliran
udara dan bunyi nafas adventisius, mis. Crackles, mengi.
c. Bantu pasien latian nafas sering. Tunjukan atau bantu pasien
mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk
efektif sementara posisi duduk tinggi.
d. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml perhari(kecuali kontraindikasi).
Tawarkan air hangat daripada dingin . Kolaborasi
e. Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain,
mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, postural
drainage. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi
cairan bila mungkin.
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang kurang)
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24jam kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi. sputum dan buang sesering mungkin, bantu kebersihan
mulut.
Intervensi rasional
a. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.
b. Auskultasi bunyi usus, observasi/ palpasi distensi abdomen.
c. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering atau
makanan yang menarik untuk pasien.
d. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
- Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan proses penyakit
(metabolisme meningkat, intake cairan menurun).
Tujuan :
Volume cairan pasien akan menjadi adekuat.
 Kriteria Hasil :
Intake cairan meningkat. Kulit lembab. Membran mukosa oral lembab.
Intervensi Rasional
a. Timbang pasien
b. Mengukur intake dan output cairan.
c. Kaji turgor kulit.
d. Observasi konsistensi sputum.
e. Observasi konsentrasi urine.
f. Monitor hemoglobin dan hematocrit.
g. Observasi lidah dan mukosa membran.
h. Bantu pasien mengidentifikasi cara untuk mencegah kekurangan cairan.

4. Evaluasi
- Anak tidak menunjukan tanda dan gejala adanya komplikasi / infeksi • Fungsi
pernafasan anak membaik
- Tingkat aktifitas anak sesuai dengan usianya

CAMPAK
A. MANIFESTASI KLINIS
Campak memiliki masa tunas 10-20 hari, penyakit ini dibagi menjadi dalam 3 stadium
yaitu:
1. Stadium kataral
Berlangsung selama 4-5 hari dengan tanda gejala sebagai berikut:
a. Panas
b. Malaise
c. Batuk
d. Fotofobia
e. Konjungtivitis
f. Koriza
Menjelang akhir stadium kataral dalam 24 jam sebelum timbul enantema timbul
bercak koplik berwarna putih kelabu,sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh
eritema tapi itu sangat jarang dijumpai. Diagnosa perkiraan yang besar dapat
dibuat bila ada bercak koplik dan penderita pernah kontak dengan penderita
morbili dalam waktu 2 minggu terakhir
2. Stadium erupsi
Gejala klinik yang muncul pada stadium ini adalah:
a. Koriza dan batuk bertambah
b. Kadang terlihat bercak koplik
c. Adanya eritema,makula,papula yang disertai kenaikan suhu badan
d. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening
e. Splenomegali
f. Diare dan muntah
 Variasi dari morbili disebut “black measles” yaitu morbili yang disertai
pendarahan pada kulit,mulut,hidung dan traktus digestivus

3. Stadium konvalensensi
Erupsi mulai berkurang dengan meninggalkan bekas (hiperpigmentasi) suhu
menurun sampai normal kecuali ada komplikasi.

B. Komplikasi
Pada anak yang sehat dan gizinya cukup, campak jarang berakibat serius, namun
komplikasi dapat terjadi karena penurunan kekebalan tubuh sebagai akibat penyakit
campak. Beberapa komplikasi yang bisa menyertai campak:
1. Otitis media akut (infeksi telinga)
2. Infeksi bakteri : pneumonia dan infeksi telinga tengah
3. Bronkopneumonia
4. Ensefalitis (radang otak) terjadi pada 1 dari 1000-2000 kasus
5. Bronkiolitis
6. Laringitis obstruksi dan laringotrakhetis
7. Kadang terjadi trombositopenia, sehingga penderita mudah memar dan mudah
mengalami perdarahan
8. Diare
9. Kejang demam

C. Pathway

Virus morbili

Infeksi droplet (virus

Virus memasuki saluran pernafasan

Ditangkap oleh makrofag

Menyebar ke kelenjar limfa regional

Mengalami replikasi

Virus dilepas kedalam aliran darah (verimia primer)

 Replikasi kembali
Eksudat yang serius,droliferasi sel mononukleus,polimorfonukleus

Virus sampai ke multiple tissue site

reaksi inflamasi hipertermi

Penyebaran ke berbagai organ melalui hematogen

Kulit Saluran nafas:inflamasi saluran Radang konjungtiva

nafas atas,bercak koplik pada
mukosa bukalis meluas kejari
Proliferasi sel endotel konjungtivitis
kapiler dalam korium

Penurunan fungsi silia

Saluran
Eksudasi serum/eritrosiit
pencernaan
dalam epidermis
Secret meningkat

Rash, ruam pada daerah balik telinga,

leher,pipi, muka,seluruh Batuk,pilek
tubuh,deskuamasi rasa gatal

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Kerusakan integritas kulit

Hygienis tidak dijaga dan

imunitas kurang akan meluas
pada saluran cerna bagian
Terdapat bercak koplik berwarna kelabu
bawah (usus)
dikelilingi eritema pada mukosa bukalis,
berhadapan pada molar,palatum durum,mole
Iritasi mukosa usus

Mulut pahit timbul anoreksia

Sekresi meningkat

Intake nutrrisi menurun

Peristaltic usus meningkat
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Diare meningkat
dari kebutuhan tubuh

dehidrasi

D. ASUHAN KEPERAWATAN CAMPAK

1. Pengkajian Kekurangan volume cairan
a. Anamnesa
- Identitas pasien
Meliputi nama,jenis kelamin,umur rentan pada anak berumur 1-14 tahun
dengan status gizi yang kurang dan sering mengalami penyakit infeksi,
alamat, agama, bahasa yang dipakai status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan
- Identitas penanggung jawab
Meliputi nama,jenis kelamin,umur, alamat,agama,bahasa yang
dipakai,status perkawinan,pendidikan dan pekerjaan
b. Keluhan utama
Keluhan pada pasien dengan morbili yaitu demam terus menerus berlangsung
2-4 hari (pusponegoro,2004:96). Anak masuk RS dengan keluhan adanya
eritema dibelakang telinga, doibagian atas lateral tengkuk,sepanjang rambut
dan bagian belakang bawah, badan panas,enantema (titik merah) dipalatum
durum dean palatum mole.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Anamnesa pada pengkajian apakah klien pernah dirawat di RS atau pernah
mengalami operasi. Anamnesa riwayat penyakit yang pernah diderita pada
masa lalu riwayat imunisasi campak. Anamnesa riwayat kontak dengan orang
yang terinfeksi campak. Biasanya anak belum pernah mendapatkan vaksinasi
campak dan pernah kontak dengan pasien campak
d. Riwayat kesehatan sekarang
Anamnesa adanya demam teruis menerus berlangsung 2-4 hari, batuk pilek,
nyeri menelan, mata merah,silau bila kena cahaya,fotofobia diare,ruam kulit
adanya nafsu makan menurun,lemah lesu.
pada anak yang terinfeksi virus campak baisanya ditanyakan pada orang tua
atau anak tentang kapan timbulnya panas batuk konjungtivitis,koriza,bercak
koplik dan enantema serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dapatkan data tentang hubungan kekeluargaan dan hubungan darah apakah
klien beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG,polio I,II,III, DPT
I,II,III dan campak
g. Riwayat nutrisi
Status gizi
Klasifikasinya sebagai berikut:
- Gizi buruk kurang dari 60%
 - Gizi kurang 60% - <80%
- Gizi baik 80% - 110%

2. Pengkajian fungsional gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pada kasus campak akan timbul demam,batuk sakit kepala dan konjungtivitis
dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu
penyembuhan kulitnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup
klien seperti kontak langsung derngan penderita yang dapat menganggu
kesehatan kulit
b. Pola nutrisi
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab
masalah kulit
c. Pola eliminasi
Untuk kasus campak gangguan pada pola eliminasi perlu dikaji
frekuensi,konsistensi,warna dann juga bau
d. Aktivitas dan latihan
hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan
klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya
penularan campak dibanding pekerjaan yang lain.
e. Tidur dan istirahat
Semua klien campak timbul rasa nyeri, keterbatasan sosialisasi sehingga hal
ini dapat menganggu pola dan kebutuhan tidur klien
f. Sensori,persepsi dan kognitif
Pada klien campak daya rabanya meningkat terutama pada bagian kulit yangt
terkena, sedangkan pada indera yang lain tidak timbul gangguan. Begitu juga
pada kognitifnya tidak mengalami gangguan.
g. Konsep diri
Dampak yg timbul pada klien campak yaitu timbul pernafasan tidak efektif,
saluran cerna terganggu, konjungtivitis,rasa cemas,rasa ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas secara optimal dan pandangan terhadap dirinya
yang salah.
h. Pola peran hubungan
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat.
i. Management koping stress
Timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, mekanisme koping yang
ditempuh klien bisa tidak efektif
j. Sistem nilai dan keyakinan
Klien campak tidak dapat melakukan kebutuhan beribadah dengan baik
terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisaa disebabkan karena rasa nyeri
dan keterbatasan gerak klien.
3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
 Keadaan umum lemah
  Kesadaran komposmentis
 Adanya ruam kemerahan diseluruh tubuh seperti wajah, telinga, leher
dan pada badan.
 Konjungtiva anemis
 Fotopobia
 Turgor kulit tidak elastis
 Mukosa bibir kering
 Peningkatan produksi sekret
b. Palpasi
Teraba pembesaran kelenjar getah bening pada sudut mandibula dan daerah
leher belakang
c. Perkusi
 Kadang terdapat distensi abdomen
 Peristaltik usus meningkat
d. Auskultasi
Pada anak dengan morbili biasanya mengalami komplikasi broncopneumonia,
sehingga hasil auskultasi didapatkan suara ronchi.

4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
 Test elisa (Ig m dan Ig g meningkat)
 Leukosit menurun (leukopenia)
b. Pemeriksaan radiologi
Rontgen thorax, didapatkan gambaran infiltrate yang menunjukkan
adanya broncopneumonia.

5. Diagnosa keperawatan
a. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan organisme virulen
b. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sputum
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya rush
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
e. Gangguan aktifitas berhubungan dengan isolasi dari kelompok sebaya

6. Intervensi
Dx
Resiko penyebaran infeksi
berhubungan dengan
organisme virulen
Tujuan
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan tidak terjadi
penyebaran infeksi.
Kriteria hasil:
1) Penyebaran infeksi tidak
terjadi
2) Tidak ada tanda-tanda
Intervensi
1) Tempatkan anak pada ruangan khusus
2) Batasi pengunjung
3) Pertahankan tindakan septik dan
aseptik
4) Pertahankan isolasi yang ketat di
rumah sakit
5) Pertahankan istirahat selama periode
prodromal (kataral)
6) Berikan antibiotik sesuai anjuran

Tidak efektif bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum
Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan adanya
rash
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang tidak ade kuat
penyebaran infeksi
3) Tidak ada tanda-tanda
kolor, dubor, rubor, tumor
dan fungsiolaesa
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan bersihan jalan
nafas kembali efektif
Krtiteria hasil:
1) Batuk hilang/kurang
2) Sekret hilang/berkurang
3) Frekuensi nafas normal
(20-30 kali/menit)
4) Ronchi tidak ada
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan perubahan
integritas kulit dapat
teratasi.
Kriteria hasil:
1) Ruam-ruam pada kulit
berkurang
2) Klien tampak tenang
3) Bebas dari infeksi
sekunder
4) Kulit tetap bersih, kering
dan bebas iritasi
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan kebutuhan
nutrisi pada anak teratasi
Kriteria hasil:
1) Konjungtiva an-anemis
2) Nafsu makan anak
bertambah
3) Anak mengkonsumsi
makan yang tepat dengan
jumlah yang cukup
dokter untuk mencegah infeksi
sekunder
1) Kaji ulang status pernafasan (irama,
kedalaman, suara nafas, penggunaan
obat bantu pernafasan)
2) Kaji ulang tanda-tanda vital (denyut
nadi, irama dan frekuensi)
3) Berikan posisi tempat tidur semi
fowler atau fowler
4) Bantu klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya
5) Anjurkan anak untuk banyak minum
6) Lakukan fisioterapi dada
7) Berikan terapi inhalasi
8) Berikan obat-obatan yang dapat
meningkatkan efektifnya jalan nafas
(seperti bronkodilator, antikolenergik
dan anti peradangan)
1) Pertahankan kuku anak tetap pendek
2) Jelaskan kepada keluarga agar anak
tidak menggaruk rash
3) Berikan anthistamin sesuai intruksi
dokter dan monitor efek sampingnya
4) Monitor permukaan kulit secara
keseluruhan terhadap tanda-tanda iritasi
atau adanya kerusakan pada jaringan
kulit lainnya
5) Anjurkan pada orang tua agar
menjaga kulit tetap utuh, bersih dan
kering
6) Anjurkan pada orang tua agar anak
memakai pakaian yang longgar
7) Anjurkan pada orang tua untuk
menjaga agar pakaian dan laken tetap
bersih dan kering
1) Kaji nutrisi anak
2) Izinkan anak untuk memakan
makanan yang dapat ditoleransi anak
3) Berikan makanan yang disertai
dengan suplemen nutrisi untuk
meningkatkan kualitas intake nutrisi
4) Kolaborasi untuk pemberian nutrisi
parenteral jika kebutuhan nutrisi melalui
oral tidak mencukupi kebutuhan gizi
anak
5) Menilai indikator terpenuhinya
kebutuhan nutrisi (berat badan, lingkar

Gangguan aktivitas
berhubungan dengan isolasi
dari kelompok
sebaya
4) Berat badan naik sesuai lengan dab membran mukosa)
usia 6) Anjurkan kepada orang tua untuk
memberikan makanan dengan teknik
porsi kecil tapi sering
7) Timbang berat badan seminggu 2x
8) Pertahankan kebersihan mulut anak
9) Jelaskan pada keluarga pentingnya
intake nutrisi yang adekuat untuk
penyembuhan penyakit anak
Tujuan: Setelah dilakukan 1) Jelaskan pada keluarga dan anak
tindakan keperawatan alasan untuk mengisolasikan anak dan
diharapkan keluarga dan penggunaan kewaspadaan khusus untuk
anak memahami tujuan dari meningkatkan pemahaman tentang
isolasi pembatasan atau isolasi
2) Berikan aktivitas ringan yang sesuai
Kriteria hasil: dengan usia anak (permainan,
1) Keluarga klien dapat keterampilan tangan, nonton televisi)
menunjukan pemahaman 3) Perkenalkan diri pada anak tiap
tentang isolasi pada anak melakukan tindakan
2) Anak dapat melakukan 4) Libatkan anak dalam mengatur
aktivitas yang tepat dan jadwal harian dan memilih aktivitas
tetap dapat melakukan yang diinginkan
interaksi

7. Implementasi
a. Mencegah penyebaran infeksi
b. Mempertahankan bersihan jalan nafas
c. Mempertahankan integritas kulit
d. Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat
e. Mempertahankan aktivitas anak selama di isolasi

8. Evaluasi
1) Penyebaran infeksi tidak terjadi
2) Bersihan jalan nafas kembali efektif
3) Integritas kulit utuh
4) Perubahan nutrisi dapat teratasi
5) Gangguan aktivitas dapat terpenuhi