Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1607036807730001
Nama : ZURAIDAH ROMADIN JAUDIN
Tempat Lahir : PANGKAKAN BALAI
Tanggal Lahir : 28-07-1973
Status : MENIKAH
Alamat : JL. CAHAYA BERLIAN RT. 023 RW. 009
Kode Pos : 30753
No. HP : 082375040812
Email : zuraidah0617@gmail.com
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUASIN
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 022225
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 05-01-1996
S1/Setara
Nomor Ijazah : 12.2.020.08.2009
Jurusan : KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 15-08-2009
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BCLS : 2016 / 636/DPP.PPNI/SK/K.S/V/2016
#2 BTLS : 2016 / 637/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/V/2016
SK Petugas
Petugas Kesehatan Arab Saudi : TKH (2012, 2020)
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197307282006042013
Masa Kerja Pegawai : 14 TAHUN
Status Kelembagaan : KEMENTERIAN/LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : RSUD BANYUASIN
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 04-12-2006
Alamat Unit Kerja : JL. PALEMBANG BETUNG KM. 48
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUASIN
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
Pemohon
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD BANYUASIN terhitung
tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / PERAWAT / APOTEKER / TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN / SANITASI-SURVEILANS / REKAM MEDIK / TEKNISI ELEKTROMEDIK /
RADIOGRAFER / ANALISIS KESEHATAN / SISKOHATKES / NUTRISIONIS DAN DIETISIAN (pilih
salah satu) atau tulis manual ..............................................................................).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ZURAIDAH ROMADIN JAUDIN
Nomor Registrasi : 1443202200002056
NIP/NRP : 197307282006042013
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : RSUD BANYUASIN
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1443 H / 2022 M ( )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197307282006042013
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ZURAIDAH ROMADIN JAUDIN
Nomor Registrasi : 1443202200002056
NIP/NRP : 197307282006042013
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD BANYUASIN
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197307282006042013
Dilengkapi TTD dan materai 10.000