ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan

Pengkajian 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan

1. Riwayat kesehatan serebral
2. keluhan utama
2. Risiko Infeksi
3. kondisi fisik
4. kebutuhan fungsional 3. Nyeri akut
5. hasil pemeriksaan fisik
6. Pemeriksaan Radiologi

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Risiko Infeksi Nyeri akut

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan NOC: Setelah dilakukan tindakan NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam masalah risiko ketidakefektifan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah pasien selama 1x24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol
perfusi jaringan otak dapat teratasi dengan kriteria teratasi, dengan kriteria hasil: nyeri:
hasil:
Status sirkulasi (0401): Kontrol nyeri (1605):
Kontrol risiko: proses infeksi (1924):
1. saturasi oksigen dari skala (3-4) sedang 1. mengenali kapan nyeri terjadi dari skala (3-
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
menjadi ringan 4) kadang menunjukkan menjadi sering
dari skala (2-3) jarang menunjukkan
2. capilalary refill dari skala (3-4) sedang menunjukkan
menjadi kadang menunjukkan
menjadi ringan 2. menggambarkan faktor penyebab dari skala (3-
3. penurunan suhu kulit dari skala (3-4) 2. Memonitor faktor lingkungan yang 4) kadang menunjukkan menjadi sering
sedang menjadi ringan berhubungan dengan risiko infeksi dari menunjukkan
4. suara nafas tambahan dari skala (3-4) skala (2-3) jarang menunjukkan menjadi 3. menggunakan tindakan pengurangan nyeri
 sedang menjadi ringan
NIC:
Monitor tekanan intra kranial (TIK) (2590):
1. Rekam pembacaan tekanan intra kranial
(TIK)
2. Monitor tekanan aliran darah di otak
3. monitor jumlah, nilai, karakteristik
pengeluaran cairan serebrospinal (CSF)
4. Monitor intake dan output
Manajemen edema serebral (2540):
1. Monitor TTV
2. monitor karakteristik cairan serebrospinal:
warna, kejernihan, konsistensi
3. monitor TIK dan CPP pasien
4. berikan sedasi sesuai kebutuhan
kadang menunjukkan tanpa analgesik dari skala (3-4) kadang
menunjukkan menjadi sering menunjukkan
NIC:
NIC:
Perlindungan Infeksi (6550) :
Manajemen nyeri (1400):
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
3. pertahankan asepsis untuk pasien beresiko
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
4. periksa kulit dan selaput lender untuk
2. Berikan informasi mengenai nyeri sepert I
adanya kemerahan kehangatan ekstrin atau
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan,
drainase
dan antisipasi ketidaknyamanan
3. Gali bersama pasien faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
Pemberian obat (2390):
1. Evaluasi tanda dan gejala dari masalah
kesehatan saat ini
2. Identifikasi obat- obatan yang memiliki
indikasi untuk masalah kesehatan saat ini
3. Kaji kemampuan keluarga dalam memberikan
obat-obatan