PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : SUMBERLAWANG
DESA/KELURAHAN : CEPOKO

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331415 / 2004 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 500/237/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SUPARMI Pr..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 07 Maret 1974
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Tempat tinggal : Dk. SUMBER RT/RW 5/0
S Ds. CEPOKO Kec. SUMBERLAWANG
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314154703740003
KK No. 3314150512030946
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : Persyaratan Calon Penerima Bantuan Program
Pelaku Usaha Mikro
9. Berlaku mulai : 08 Oktober 2021 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut benar-benar warga Desa
Cepoko, Kecamatan Sumberlawang,
Kabupaten Sragen dan memiliki usha Warung
Soto

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

CEPOKO,08 Oktober 2021

Tanda tangan Camat An. Kepala Desa CEPOKO
pemegang SUMBERLAWANG Sekretaris CEPOKO
 SUPARMI
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan