PENDATAAN RTLH PROVINSI JAWA TENGAH Ada Pondasi* □ Ada □ Tidak Ada

KAB: KEC: KEL: Kondisi Kolom / □ Baik □ Rusak Berat

Balok* □ Rusak Sebagian
NIK Kondisi Konstruksi □ Baik □ Rusak Berat
Nama Atap* □ Rusak Sebagian
Alamat Ada Jendela* □ Ada □ Tidak Ada
Jenis Kelamin: □ L □P Umur: Ada Ventilasi* □ Ada □ Tidak Ada
Jml. Penghuni: Jml KK: Kepemilikan Kamar □ Sendiri □ Tidak Ada
Pendidikan □ Tidak Punya Ijazah □ SMA/SMK Mandi □ Bersama/MCK Komunal
□ SD □ D1/D2/D3 Jrk Septic Tank □ > 10 m □ < 10 m
□ SMP □ D4/S1 Ke Sumber Air*
Pekerjaan □ Tidak Bekerja □ Petani Sumber Listrik □ PLN □ Non PLN
□ PNS/BUMN/D □ Nelayan □ PLN tnp Meteran □ Bukan Listrik
□ Honorer □ Buruh Harian Sumber Air Minum □ PDAM □ Mata Air
□ Karyawan □ Pensiunan □ Kemasan/Isi Ulang □ Air Hujan
□ TNI/POLRI □… □ Sumur □ Lainnya
Penghasilan* □ < 1,2 jt □ 3,2 – 3,6 jt Jenis Kawasan* □ Kekeringan □ Bntr Sungai
□ 1,9 – 2,1 jt □ 3,7 – 4,2 jt □ Kumuh □ Bntr Rel KA
□ 2,2 – 2.6 jt □ > 4,2 jt □ Rawan Bencana
□ 2,7 – 3.1 jt Material Atap □ Genteng □ Sirap
Status Tanah* □ Sertifikat □ Letter D □ Asbes □ Bambu
□ Letter C □ SK Desa □ Seng □ Daun/Rumbia
Ada Rumah Lain □ Ada □ Tidak Ada Material Lantai □ Marmer/Granit □ Plesteran
Ada Tanah Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Keramik □ Kayu/Bambu
Pernah Mendapat □ Belum Pernah □ CSR □ Ubin/Tegel □ Tanah
Bantuan* □ APBN □ Dana Desa Material Dinding □ Tembok □ Bambu Bagus
□ APBD I □ Kemensos □ Plesteran/GRC □ Papan Jelek
□ APBD II □ Lainnya □ Kayu Bagus □ Rumbia
Tahun Bantuan* Luas Rmh: m2

PENDATAAN RTLH PROVINSI JAWA TENGAH Ada Pondasi* □ Ada □ Tidak Ada
KAB: KEC: KEL: Kondisi Kolom / □ Baik □ Rusak Berat
Balok* □ Rusak Sebagian
NIK Kondisi Konstruksi □ Baik □ Rusak Berat
Nama Atap* □ Rusak Sebagian
Alamat Ada Jendela* □ Ada □ Tidak Ada
Jenis Kelamin: □ L □P Umur: Ada Ventilasi* □ Ada □ Tidak Ada
Jml. Penghuni: Jml KK: Kepemilikan Kamar □ Sendiri □ Tidak Ada
Pendidikan □ Tidak Punya Ijazah □ SMA/SMK Mandi □ Bersama/Umum
□ SD □ D1/D2/D3 Jrk Septic Tank □ > 10 m □ < 10 m
□ SMP □ D4/S1 Ke Sumber Air*
Pekerjaan □ Tidak Bekerja □ Petani Sumber Listrik □ PLN □ Non PLN
□ PNS/BUMN/D □ Nelayan □ PLN tnp Meteran □ Bukan Listrik
□ Honorer □ Buruh Harian Sumber Air Minum □ PDAM □ Mata Air
□ Karyawan □ Pensiunan □ Kemasan/Isi Ulang □ Air Hujan
□ TNI/POLRI □… □ Sumur □ Lainnya
Penghasilan* □ < 1,2 jt □ 3,2 – 3,6 jt Jenis Kawasan* □ Kekeringan □ Bntr Sungai
□ 1,9 – 2,1 jt □ 3,7 – 4,2 jt □ Kumuh □ Bntr Rel KA
□ 2,2 – 2.6 jt □ > 4,2 jt □ Rawan Bencana
□ 2,7 – 3.1 jt Material Atap □ Genteng □ Sirap
Status Tanah* □ Sertifikat □ Letter D □ Asbes □ Bambu
□ Letter C □ SK Desa □ Seng □ Daun/Rumbia
Ada Rumah Lain □ Ada □ Tidak Ada Material Lantai □ Marmer/Granit □ Plesteran
Ada Tanah Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Keramik □ Kayu/Bambu
Pernah Mendapat □ APBN □ Dana Desa □ Ubin/Tegel □ Tanah
Bantuan* □ APBD I □ Kemensos Material Dinding □ Tembok □ Bambu Bagus
□ APBD II □ Lainnya □ Plesteran/GRC □ Papan Jelek
□ CSR □ Kayu Bagus □ Rumbia
Tahun Bantuan* Luas Rmh: m2