SURAT PERSETUJUAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), diperlukan adanya
penyesuaian pembelajaran klinis pendidikan profesi dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
/ Universitas Abulyatama di Rumah Sakit Jiwa Aceh
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIK :
Alamat :
No. HP :

Sebagai orang tua kandung/wali dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Alamat :
No. HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya MENYETUJUI anak saya untuk mengikuti pendidikan klinis
profesi dokter di Rumah Sakit Jiwa Aceh dengan konsekuensi antara lain:
a. Meyediakan pengadaan alat pelindung diri (APD) sesuai standar Rumah Sakit Jiwa Aceh.
b. Membantu melakukan pemantauan baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap
kondisi kesehatan anak saya.
c. Risiko kontak dengan Covid-19 dan serta mematuhi prosedural Covid-19 yang berlaku .
d. Bagi mahasiswa yang sedang praktek menujukkan gejala yang mengarah Covid-19 , maka
praktek bagi mahasiswa tersebut ditunda sampai menujukkan hasil pemeriksaan/tes swab
PCR negatif.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini. Saya akan
menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak akan
menuntu pihak Rumah Sakit Jiwa Aceh dan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

........................,................................2020
Yang Membuat Pernyataan

Materi 6000
.........................................................