DAFTAR PERIKSA PROTOKOL KESEHATAN

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN PENDIDIKAN

PADA MASA COVID-19 DI KABUPATEN TABANAN

1. Nama Sekolah : .........................................................................................................

2. Alamat Sekolah : .........................................................................................................
3. Jumlah Kelas : ................................................Kelas
4. Jumlah Robel : ................................................Rombel
5. Jumlah Peserta Didik : ................................................Orang
6. Jumlah Guru PNS : ................................................Orang
7. Jumlah Guru Kontrak : ................................................Orang
8. Jumlah Tendik PNS : ................................................Orang
9. Jumlah Tendik Kontrak : ................................................Orang
10. DAFTAR PERIKSA PROTOKOL KESEHATAN :
Kesiapan Sarana Pembelajaran
Tatap Muka * Ket.
No. Indikator
Dibutuhkan Tersedia Kurang
I Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebesrsihan
1 Toilet bersih dengan jumlah peserta didik yang berimbang.
2 Tempat cuci tangan/handsanitizer di tiap kelas (1 : 32 ).
3 Cairan dan alat semprot disinfektan
4 Tisu dan atau Lap.
II Akses fasilitas layanan kesehatan
1 Memiliki nomor kontak dengan Puskesmas terdekat
2 Petugas sekolah yang menangani.
3 Membentuk Satuan Tugas dan dapat melibatkan
orangtua/wali peserta didik dan masyarakat sekitar (ada
SK satuan tugas).
III Menerapkan area wajib masker
1 Setiap warga sekolah memiliki minimal 1 masker.
2 Memasang petunjuk cara menggunakan masker yang
benar dan wajib menggunakan masker.
3 Tersedia cadangan masker minimal sejumlah peserta didik.
IV Pengecekan suhu badan
1 Memiliki alat termogun (Rasio 1 : 60)
2 Menyiapkan petugas khusus menggunakan alat termogun
dan buku catatan suhu badan (ada Daftar Tugas).
V Menjaga jarak
1 Menyiapkan Poster / Banner Protokol Kesehatan.
2 Menyiapkan tanda/ marka pada tempat-tempat tertentu
untuk menjaga jarak di luar ruangan.
3 Menyiapkan tanda/marka pada tempat-tempat tertentu
untuk menjaga jarak di dalam ruangan.
VI Membuat kesepakatan bersama dengan komite terkait
kesiapan pembelajaran tatap muka dan membentuk
satuan tugas di sekolah dengan melibatkan orang tua/
wali siswa serta komite.
1 Ada Surat Pernyataan Orang Tua dan Nota kesepakatan
2 Ada Dokumen Foto
VII Simulasi pelaksanaan pembelajaran tatap muka di sekolah

Catatan Hasil Evaluasi / Verifikasi Internal:

Berdasarkan data tersebut diatas dan pemantuan, maka langkah berikutnya yakni untuk bisa diverifikasi sebagai langkah
persiapan pelaksanaan PTM.
Tabanan,................................................
Kepala Sekolah Pengawas/Pemantau

_________________________________ I Wayan Sumawa, S.Pd., M.Pd

NIP NIP.19621029 198403 1 066