ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S (60 THN) DENGAN DIAGNOSA MEDIS

FRAKTUR FEMUR DEXTRA DI KELURAHAN TUNJUNGTIRTO KAB

MALANG

Disusun untuk Memenuhi Target Capaian Praktek Klinik Keperawatan I

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing :

Ns. Dina Nurpita S, M.Kep., Sp.Kep. An

Disusun oleh:

Riska Sri Puji Lestari (AOA0190912)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Fraktur

1.1.1 Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang baik karena trauma, tekanan maupun
kelainan patologis (Pelawi & Purba, 2019). Menurut Apley & Solomon (2018), patahan yang
terjadi pada kontinuitas struktur tulang jika kulit atau salah satu dari rongga tubuh menerobos
keluar atau tertembus, maka disebut juga fraktur terbuka ( compound ) yang dapat
menyebabkan kontaminasi dan infeksi. Fraktur didefinisikan sebagai suatu kerusakan
morfologi pada kontinuitas tulang atau bagian tulang, seperti lempeng epifisisatau kartilago

Beberapa pengertian fraktur antara lain :

1.) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, fraktur terjadi ketika tekanan yang kuat
diberikan pada tulang normal atau tekanan yang sedang pada tulang yang terkena penyakit,
misalnya osteoporosis
2.) Fraktur atau yang seringkali disebut dengan pataha tulang, adalah sebuah patah tulang
yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga
tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur
yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap
3.) Fraktur tulang terjadi apabila resistensi tulang terhadap tekanan menghasilkan daya untuk
menekan. Ketika terjadi fraktur pada sebuah tulang , maka periosteum serta pembuluh darah
di dalam korteks, sumsum tulang, dan jaringan lunak di sekitarnya akan mengalami disrupsi.
hematoma akan terbentuk diantara kedua ujung patahan tulang serta di bawah periosteum,
dan akhirnya jaringan granulasi menggantikan hematoma tersebut.

1.1.2 Faktor Risiko

Faktor risiko terbesar pada fraktur femur proksimal (hip fracture) pada pasien dewasa
tua adalah osteoporosis dan jatuh. Tetapi juga ada faktor risiko lain, seperti kelemahan otot.
a. Osteoporosis
Menurut WHO, osteoporosis merupakan penyakit yang ditandai dengan rendahnya
massa tulang dan memburuknya mikrostruktural jaringan tulang, yang menyebabkan
kerapuhan tulang sehingga meningkatkan risiko terjadinya fraktur.
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik, dan bagian anggota tubuh yang
seringkali mengalami fraktur yaitu thorak dan tulang belakang (lumbal), radius distal dan
femur proksimal. Faktor penting yang menyebabkan fraktur berkaitan dengan osteoporosis
yaitu interaksi antara geometri tulang dan dinamika terjatuh atau kecelakaan (trauma) serta
keadaan lingkungan sekitar. Hal tersebut dapat berdiri sendiri atau dapat berhubungan dengan
rendahnya densitas tulang. Pada dasarnya, osteoporosis terjadi karena ketidakseimbangan
proses osteoblastik dengan proses osteoklastik. Dengan kata lain, aktivitas osteoklas lebih
tinggi daripada osteoblas. Penyebab osteoporosis antara lain
1)Menopause
Sebagian besar penderita osteoporosis pada usia lanjut adalah perempuan
pascamenopause. Faktor yang berpengaruh yaitu penurunan kadar estrogen yang berfungsi
mencegah resorpsi tulang, penurunan aktivitas tubuh, dan penurunan sekresi parathormon.
2) Penurunan Kadar Kalsitonin
Kalsitonin mempunyai efek menekan aktivitas osteoklas. Pada usia lanjut kadar kalsitonin
akan menurun.

3) Penurunan Kadar Androgen Adrenal

Pascamenopause, sebagian besar estrogen dalam plasma akan digantikan oleh estron yang
berasal dari perubahan androstenedion. Pada dekade ke-6, kadar estron juga berkurang
sehingga resorpsi tulang juga semakin meningkat. Walaupun kadar androgen pada laki-
laki juga menurun, kadar estronnya ternyata masih lebih tinggi

Dari pada perempuan, hal ini mungkin merupakan salah satu penyebab laki-laki lebih
jarang menderita fraktur terkait osteoporosis.

4) Aktivitas Fisik
Imobilisasi lama akan mengakibatkan penurunan massa tulang. Sebaliknya aktivitas tubuh
akan merangsang pembentukan tulang.

5) Penurunan Absorpsi Kalsium

Penyerapan kalsium usus menurun seiring bertambahnya usia baik pada perempuan
maupun laki-laki. Proses ini sangat bergantung pada kadar vitamin D3.
b. Jatuh

Diperkirakan bahwa sekitar 3 sampai 60 persen orang dewasa tua yang tinggal di
komunitas jatuh setiap tahun. Sekitar 90% kejadian fraktur femur proksimal pada orang tua
terjadi akibat jatuh yang sederhana dari posisi berdiri. Pada wanita mengalami fraktur
proksimal femur lebih sering karena tingginya tingkat osteoporosis. Rata-rata, wanita yang
mengalami fraktur femur proksimal berusia 77 tahun sedangkan pada pria berusia 72 tahun.
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menganalisis karakteristik jatuh yang menjadi
risiko terjadinya fraktur femur proksimal. Arah terjadinya jatuh merupakan determinan yang
penting pada kejadian fraktur femur proksimal. Saat mengalami jatuh, risiko fraktur akan
meningkat 6 kali saat jatuh ke arah samping (sideway fall) dibanding jatuh ke depan (forward
fall) atau ke belakang (backward fall). Studi lainnya menyebutkan bahwa impaksi pada sisi
lateral pelvis meningkatkan risiko fraktur sebesar 20-30 kali lipat dibandingkan saat jatuh ke
sisi lainnya, selain itu jatuh berputar/berbelok berisiko menyebabkan fraktur lebih tinggi
dibanding saat berjalan lurus. Faktor lain yang berhubungan dengan risiko fraktur potensial
energi meliputi jatuh dari ketinggian, berat badan, ketebalan jaringan lunak pada regio
trokhanter, kekuatan otot, kontrol neuromuskular dan kemampuan respon protektif seseorang
(Johannesdottir,2012).
c. Kelemahan Otot
Beberapa peneliti telah menyimpulkan bahwa kelemahan otot, yang pada umumnya
terkait dengan tanggapan refleks lambat secara signifikan dapat meningkatkan kemungkinan
jatuh karena gangguan tak terduga, sehingga meningkatkan resiko fraktur femur proksimal.
Penelitian terkait menunjukkan rendahnya tingkat kekuatan otot juga dapat meningkatkan
risiko mengalami fraktur femur proksimal karena berdampak negatif dalam jangka panjang
terhadap kepadatan tulang dan shock otot dalam menyerap kapasitas. Tidak mengherankan,
peningkatan risiko jatuh dan mengalami fraktur femur proksimal telah secara khusus dicatat
dalam hubungan dengan gangguan otot di pergelangan kaki, pinggul dan lutut, kekuatan
tubuh rendah pada umumnya dan disfungsi ekstremitas bawah.

1.1.3 Etiologi
Jenis fraktur dibedakan menjadi :
a. Cedera Traumatik

Cedera traumatic pada tulang dapat disebabkan oleh :

1.) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah seacara
spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit
diatasnya.
2.) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan,
misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.
3.) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

b. Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat
mengakibatkan fraktur, seperti :
1.) Tumor tulang (jinak atau ganas), yaitu pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali
atau progresif.
2.) Infeksi seperti mosteomyelitis, dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul
sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
3.) Rakhitis, suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D.
4.) Stress tulang seperti pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran

1.1.4 Klasifikasi Fraktur

Klasifikasi Fraktur dapat dibagi menjadi beberapa bagian, diantaranya :

1. Klasifikasi Etiologis

a. Fraktur traumatic

b. Fraktur Patologis, yaitu fraktur yang terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah
menjadi lemah oleh karena tumor atau proses
patologik lainnya (infeksi dan kelainan bawaan) dan dapat terjadi secara spontan atau akibat
trauma ringan.
c. Fraktur Beban (Kelelahan), yaitu fraktur yang terjadi pada orang- orang yang baru saja
menambah tingkat aktivitas merka atau karena adanya stress yang kecil dan berulang-ulang
pada daerah tulang yang menopang berat badan.
2. Klasifikasi Klinis

a. Fraktur Tertutup (simple Fraktur), adalah fraktur dengan kulit yang tidak tembus oleh
fragmen tulang, sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan.
b. Fraktur Terbuka (compound Fraktur), adalah frktur dengan kulit ekstremitas yang terlibat
telah ditembus, dan terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Karena
adanya perlukaan kulit.

3. Klasifikasi Radiologis

a. Lokalisasi : diafisal, metafisial, intra-artikuler, fraktur dengan dislokasi.

b. Konfigurasi : F. Transversal, F.Oblik, F. Spinal, F. Segmental, F. Komunitif (lebih dari
dua fragmen), F. Avulse, F. Depresi, F. Epifisis.
c. Menurut Ekstensi : F. Total, F. Tidak Total, F. Buckle atau torus, F. Garis rambut, F.
greenstick.
d. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya : tidak bergeser, bergeser
(bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, over riding, impaksi) (Kusuma, 2015).
Fraktur terbuka dibagi atas 3 derajat (menurut R. Gustino), yaitu :

1.) Grade 1 : sakit jelas dan sedikit kerusakan kulit.

a. Luka < 1 cm

b. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk

c. Fraktur sederhana, transversal, atau kominutif ringan

d. Kontaminasi minimal

2.) Grade II : Fraktur terbuka dan sedikit kerusakan kulit.

a. Laserasi < 1cm

b. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulsi.

c. Fraktur kominutif sedang

d. Kontaminasi sedang

3.) Grade III : Banyak sekali jejas kerusakan kulit, otot jaringan saraf dan pembuluh darah
serta luka sebesar 6-8 cm.
1.1.5 Patofisiologi

Pada dasarnya penyebab fraktur itu sama yaitu trauma, tergantung dimana fraktur
tersebut mengalami trauma, begitu juga dengan fraktur femur ada dua faktor penyebab fraktur
femur, faktor-faktor tersebut diantaranya, fraktur fisiologis merupakan suatu kerusakan
jaringan tulang yang diakibatkan dari kecelakaan, tenaga fisik, olahraga, dan trauma dan
fraktur patologis merupakan kerusakan tulang terjadi akibat proses penyakit dimana dengan
trauma minor dapat mengakibatkan fraktur.

Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit.
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah ke dalam jaringan
lunak disekitar tulang tersebut, jaringan lunak yang biasanya mengalami kerusakan. Reaksi
perdarahan biasanya timbul hebat di sekitar fraktur. Sel-sel darah putih dan sel-sel anast
berkamulasi mengakibatkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktifitas osteoblast
terangsang dan terbentuk tulang baruamatir yang disebut callus. Bekuan fibrin di reabsorbsi
dan sel-sel tulang baru mengalami remodelling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi
pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang
tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstermitas dan mengakibatkan kerusakan
saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan
jaringan, oklusa darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut saraf
maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom compartment (Brunner & Suddart,
2015).

1.1.6 Manifestasi Klinis

Beberapa tanda dan gejala terjadinya fraktur adalah sebagai berikut :
1. Manifestasi Klinis
a. Nyeri
Terjadi karena adanya spasme otot tekanan dari patahan tulang atu kerusakan jaringan
sekitarnya.
b. Bengkak
Bengkak muncul dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan
ekstravasi daerah jaringan sekitarnya.
c. Memar
Terjadi karena adanya ekstravasi jaringan sekitar fraktur.
 d. Spasme otot
Merupakan kontraksi involunter yang terjadi disekitar fraktur.
e. Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur,nyeri atau spasme otot, paralysis
dapat terjadi karena kerusakan syaraf.
f. Mobilisasi abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian yang pada kondisi normalnya tidak
terjadi pergerakan.
g. Krepitasi
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi saat tulang digerakkan.
h. Deformitas
Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya
perubahan keseimbangan dan kontur terjadi seperti :
1. Rotasi pemendekan tulang
2. Penekanan tulang.

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa fraktur sebagai berikut diantranya :
a. Pemeriksaan rontgen : menetukan lokasi/luasnya fraktur/trauma
b. Scan tulang, scan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d. Hitung darah lengkap: HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun
(perdarahan bermakna pada sisi fraktur) perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ
jauh pada trauma multipel.
e. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
f. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel, atau
cidera hati. Golongan darah, dilakukan sebagai persiapan transfusi darah jika ada kehilangan
darah yang bermakna akibat cedera atau tindakan pembedahan. (Doenges dalam Jitowiyono,
2016)
1.1.8 Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan farmakologis dan Non farmakologis

1. Fraktur Terbuka

adalah kasus emergency karena dapat terjadi kontaminasi oleh bakteri dan disertai

perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8jam (golden period). Kuman belum terlalu jauh

dilakukan : pembersihan luka, exici, heacting situasi, antibiotic. Untuk life saving prinsip

dasar yaitu : airway, breathing, circulation, Disability Limitation, Exposure.

a. Semua patah tulang terbuka dalam kasus gawat darurat

Dengan terbukanya barrier jaringan lunak maka patah tulang tersebut terancam untuk

terjadinya infeksi seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka luka

yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden period) dan setelah waktu tersebut

luka berubah menjadi luka infeksi.

b. Pemberian Antibiotik

Mikroba yang ada dalam luka patah tulang terbuka sangat bervariasi tergantung dimana

patah tulang itu terjadi. Pemberian antibiotik yang tepat sukar untuk ditentukan hanya saja

sebagai pemikiran sadar. Sebaliknya antibiotika dengan spectrum luas untuk kuman gram

positif maupun negatif.

1. Generasi pertama cephalosporin (cephalotin 1-2 g dibagi ddosis 3-4 kali sehari dapat

digunakan untuk fraktur tipe I Gustilo

2. Aminoglikosid (Antibiotik untuk gram negatif) seperti gentaimicin (120 mg dosis 2x/hari)

dapat ditambahkan tipe II dan tipe III klasifikasi Gustilo

3. Metronizadole (500 mg dosis 2x/hari) dapat ditambahkan untuk mengatasi kuman anaerob

c. Debridemen dan Irigasi

Debridemen untuk membuang semua jaringan mati pada daerah patah terbuka baik

berupa benda asing maupun jaringan lokal yang mati. Irigasi untuk mengurangi kepadatan
kuman dengan cara mencuci luka dengan larutan fisiologis dalam jumlah banyak baik

dengan tekanan maupun tanpa tekanan.

d. Stabilisasi

Untuk penyembuhan luka dan tulang sangat diperlukan stabilisasi fragmen tulang, cara

stabulisasi tulang tergantung derajat patah tulang terbukanya dan fasilitas yang ada. Pada

derajat 1 dan 2 dapat dipertimbangkan pemasangan fiksasi dalam secara primer, untuk

derajat 3 dianjurkan fiksasi luar. Stabilisasi ini harus sempurna agar dapat segera dilakukan

langkah awal dari rehabilitasi pengguna.

2. Fraktur tertutup

Penatalaksanaan fraktur tertutup yaitu dengan pembedahan, perlu diperhatikan karena

memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif perioperatif yaitu Reduksi tertutup

dengan memberikan traksi secara lanjut dan counter traksi yaitu memanipulasi serta

imobilisasi eksternal dengan menggunakan gips. Reduksi tertutup yaitu dengan memberikan

fiksasi eksternal atau fiksasi perkuatan dengan K-wire.

B. Penatalaksanaan Medis seluruh fraktur

a. Rekoknisis/Pengenalan

Riwayat kajian harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya.

b. Reduksi/ Manipulasi/Reposisi

Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang supaya kembali secara optimal seperti semula.

Dapat juga diartikan reduksi fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan fragmen tulang

pada posisi kesejajarannya rotasfanatomis.

c. OREF(Open Reduction an`d External Fixation)

Penanganan intraoperative pada fraktur terbuka derajat III yaitu dengan cara reduksi
terbuka di ikuti fiksasi eksternal OREF sehingga diperoleh stabilisasi fraktur yang baik.

Keuntungan fiksasi eksternal adalah memungkinkan stabilisasi fraktur sekaligus menilai

jaringan lunak sekitar dalam masa penyembuhan fraktur.

d. ORIF(Open Reduction Internal Fixation)

ORIF adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang

yang mengalami fraktur. Fungsi ORIF untuk mempertahankan posisi agar fragmen tulang

agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran. Internal fiksasi ini berupa Intra

Modullary Nail biasanya digunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur

transfer.

f. Retensi/Imobilisasi

Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau internal. Metode fiksasi

eksternal meliputi pembalutan gips, bidai, traksi kontinu, dan teknik gips atau fiksator

eksternal. Implant logam dapatdigunakan untuk fiksasi internal untuk imobilisasi fraktur.

1.1.9 Komplikasi

Menurut Sylvia and Price, komplikasi yang biasanya ditemukan antara lain :

1. Komplikasi Awal
a. Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun,
cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan
oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan
pembedahan.
b. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya
otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema
atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan
dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.
c. Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus
fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning
masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai
dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.
d. Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic
infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus
fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin
dan plat.
e. Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu
yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia.
f. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang
bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

2. Komplikasi Dalam Waktu Lama

a. Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang
dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke
tulang.
b. Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan
yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya
pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau
pseudoarthrosis.
c. Malunion
Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan
dan perubahan bentuk (deformitas).
Menurut Sulistyaningsih (2016) komplikasi fraktur post ORIF yaitu:
1. Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi setelah bedah ORIF, nyeri yang
sangat hebat akan dirasakan pada beberapa hari pertama.
2. Gangguan mobilitas pada pasien pasca bedah ORIF juga akan terjadi akibat proses
pembedahan.
3. Kelelahan sering kali terjadi yaitu kelelahan sebagai suatu sensasi. Gejala nyeri otot, nyeri
sendi, nyeri kepala, dam kelemahan dapat terjadi akibat kelelahan sistem muskuloskeletal.
4. Perubahan ukuran, bentuk dan fungsi tubuh yang dapat mengubah sistem tubuh,
keterbatasan gerak, kegiatan dan penampilan juga sering kali dirasakan.

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian Asuhan keperawatan pada klienfraktur menurut (Muttaqin,2015) yaitu :

A. Identitas klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin,agama, alamat, bangsa, pendidikan, pekerjaaan

tanggal MRS, diagnosa medis, nomor registrasi.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama pada masalah fraktur yaitu nyeri. Nyeri akut atau kronik tergantung

berapa lamanya serangan. Unit memperoleh data pengkajian yang yang lengkap mengenai

data pasien di gunakan. Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur femur adalah rasa

nyeri. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap mengenai rasa nyeri pasien, perawat

dapat menggunakan PQRST.

2. Riwayat Kesehatan sekarang

Pada pasien patah tulang disebabkan karena trauma / kecelakaan, dapat secara

degenerative / patologis yang disebabkan awalnya pendarahan, kerusakan jaringan di

sekitar tulang yang mengakibatkan nyeri, bengkak, pucat/perubahan warna kulit dan terasa

kesemutan.
3. Riwayat penyakit dahulu

Apakah pasien mengalami patah tulang paha atau pasien pernah punya penyakit menurun

sebelumnya. Memiliki penyakit osteoporosis/arthritis atau penyakit lain yang sifatnya

menurun atau menular.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga pasien ada/tidak yang menderita osteoporosis, arthritis, dan

tuberkolosis/penyakit lain yang sifatnya menurun dan menular.

C. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi hidup sehat

Klien fraktur apakah akan mengalami perubahan atau gangguan pada personal hygiene

atau mandi.

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Klien fraktur tidak ada perubahan nafsu makan, walaupun menu makanan disesuakan dari

rumah sakit.

c. Pola eliminasi

Perubahan BAK/BAB dalam sehari, apakah mengalami kesulitan waktu BAB di kaenakan

imobilisasi, feses warna kuning, pada pasien fraktur tidak ada gangguan BAK.

d. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan pada pola tidur apakah ada gangguan yang disebabkan karena nyeri, misalnya

nyeri karena fraktur.

e. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas pada klien yang mengalami gangguan karena fraktur mengakibatkan kebutuhan

pasien perlu dibantu oleh perawat atau keluarga.

f. Pola persepsi dan konsep diri

Klien mengalami gangguan percaya diri sebab tubuhnya perubahan pasien takut cacat /
 tidak dapat bekerja lagi.

g. Pola sensori kognitif

Adanya nyeri yang disebabkan kerusakan jaringan, jika pada pola kognotif atau pola

berfikir tidak ada gangguan.

h. Pola hubungan peran

Terjadi hubungan peran interpersonal yaitu klien merasa tidak berguna sehingga menarik

diri.

i. Pola penggulangan stress

Penting ditanyakan apakah membuat pasien menjadi depresi / kepikiran mengenai

kondisinya.

j. Pola reproduksi seksual

Jika pasien sudah berkeluarga maka mengalami perubahan pola seksual dan reproduksi,

jika pasien belum berkeluarga pasien tidak mengalami gangguan pola reproduksi seksual.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Terjadi kecemasan/stress untuk pertahanan klien meminta mendekatakan diri pada Allah

SWT

D. Pada pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
2) Kepala dan Leher:Melihat bentuk, massa, warna kulit kepala, keluhan seperti pusing,
sakit kepala, tengkuk terasa sakit, pada leher apakah terdapat kekakuan, benjolan,
vena jugularis,atau keluhan lainnya.
3) Mata: Melihat bentuk mata, warna konjungtiva, keadaan pupil, apakah terdapat
padangan kabur, apakah terdapat riwayat operasi.
4) Hidung: Apakah terdapat pembengkakan, perdarahaan, apakah terdapat sinus.
5) Mulut dan Tenggorokan; Melihat kondisi warna bibir, mukosa, apakah terdapat ulkus,
lesi, perdarahan pada gusi, kesulitan menelan, sakit tenggorokan.
6) Telinga: Melihat bentuk telinga, warna, apakah terdapat lesi, apakah memakai alat bantu
pendengaran
7) Jantung
a. Inspeksi: Apakah terlihat denyutan ictus cordis di ICS V midclavicula sinistra
b. Palpasi: Apakah terdapat nyeri tekan, lesi, teraba atau tidak denyutan ictus cordisnya.
c. Perkusi: Batas-batas jantung, Apex cordis, Basis cordic, Facies anterior
(sternocostalis), Facies posterior (mediastinalis), Facies inferior (diaphragmatica)
d. Auskultasi: Mendengarkan BJ I, BJ II, suara jantung tambahan seperti gallop, murmur
8) Paru-paru
a. Inspeksi : Melihat bentuk thoraks, pola pernafasan, tanda kesulitan bernafas.
b. Palpasi: Apakah terdapat nyeri tekan, focal fremitus.
c. Perkusi: Untuk mengetahui suara paru seperti redup, sonor, pekak.
d. Auskultasi: Untuk mendengarkan suara nafas, suara tambahan seperti wheezing, ronki
9) Payudara dan ketiak: Apakah terdapat benjola, bengkak, nyeri tekan dan kesimetrisan
antara payudara kanan dan kiri.
10) Abdomen
a. Inspeksi:Melihat bentuk,lesi,apakah ada benjolan atau massa.
b. Auskultasi: Mendengarkan peristaltic usus.
c. Palpasi: Untuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan ,benjolan massa, tanda asites
d. Perkusi: Untuk mengetahui suara abdomen, shifting dullness.
11) Genetalia: Menanyakan bagiamana siklus menstruasi atau apakah terdapat keluhan lain
pada daerah genetalia.
12) Ekstremitas atas dan bawah: bagaimanan kekuatan ototnya, apakah terdapat
kontraktur, deformitas, edema, nyeri tekan, lesi.
13) Kulit dan kuku: apakah terdapat lesi, tugor, jaringan parut, bagaimana tekstur kulit,
Pada kuku melihat warna, bentuk, dsb.

E. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan rontgen
2. Scan tulang, temogram, CT scan/MRI
3. Hitung darah lengkap
1.2.2 Analisa Data

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedara fisik

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal dibuktikan

dengan klien sulit bergerak

3. Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu berjalan (Krug)

1.2.4 Rencana Keperawatan

Hari/
Tgl Diagnosa Ttd/Inisial
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan Perawat
Jam

1 Observasi

23 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, maka Nyeri 1 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Feb Agen pencedara akut Menurun, dengan keriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
2021 fisik
1 2 3 4 5 2 Identifikasi skala nyeri
08.00
1. Melaporkan nyeri X √ 3 Identifikasi respon nyeri non verbal
RISKA SRI
terkontrol meningkat 4 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
2. Keluhan nyeri X √
menurun Terapeutik

3. Meringis gelisah 1 Berikan teknik nonfarmakologis untuk

X √ mengurangi rasa nyeri dengan kompres hangat
Keterangan 2 Fasilitasi istirahat dan tidur
1 = meningkat
Edukasi
2 = cukup meningkat
3 = sedang 1 Jelaskan strategi meredakan nyeri
4 = cukup menurun 2 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
5 = menurun
Kolaborasi
 √ = ekspektasi 1 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
X = kondisi saat ini
2 Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, maka Tindakan observasi
Gangguan mobilitas fisik Meningkat, dengan
23 Gangguan keriteria hasil : 1 identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Feb mobilitas fisik lainnya
2021 b/d gangguan
musculoskeletal 1 2 3 4 5 2 identifikasi toleransi fisik melakukan
dibuktikan pergerakan
1. Pergerakan X √ RISKA SRI
08.00 dengan klien 3 monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
ekstremitas meningkat
sulit bergerak sebelum memulai mobilisasi
2. Rentang gerk
meningkat (ROM) X √ Terapeutik

3. Kaku sendi menurun X √ 1 fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu

( misalnya tongkat kruk )
4. Gerakan terbatas X √
menurun 2 fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika
perlu
Keterangan
3 libatkan keluarga untuk membantu pasien
1 = menurun
dalam meningkatkan pergerakan
2 = cukup menurun
Edukasi
3 = sedang
4 = cukup meningkat 1 jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5 = meningkat 2 anjurkan melakukan mobilisasi dini
√ = ekspektasi
X = kondisi saat ini
3 Observasi

23 Resiko jatuh b/d Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, maka 1 identifikasi faktor resiko jatuh
Feb penggunaan alat Resiko jatuh Menurun, dengan keriteria hasil :
2021 bantu berjalan 2 identifikasi faktor lingkungan yang
(Krug) meningkatkan resiko jatuh misalnya lantai
1 2 3 4 5 licin, penerangan kurang

08.00 1. Jatuh saat berdiri X √ 3 monitor kemampuan berpindah RISKA SRI

menurun
Terapeutik
2. Jatuh saat duduk
menurun X √ 1 pasang handrail tempat tidur atau tempat
tidur mekanis pada posisi terendah
3. Jatuh saat berjalan
atau di kamar mandi 2 menggunakan alat bantu berjalan kruk
X √
menurun Edukasi
Keterangan 1. anjurkan memanggil perawat jika
1 = meningkat membutuhkan bantuan untuk berpindah
2 = cukup meningkat
2 anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
3 = sedang licin
4 = cukup menurun
3 anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
5 = menurun keseimbangan tubuh
√ = ekspektasi
4 anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
X = kondisi saat ini
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
1.2.5 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan

Pelaksanaan tindakan kepewaratan pada klien fraktur femur dilakukan sesuai dengan
perencanaan keperawatan yang letah ditentukan, dengan tujuan unutk memenuhi kebutuhan
pasien secara optimal.

1.2.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah intelektual untuk melengkapi proses asuhan keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya yang
berhasil dicapai. Meskipun evaluasi diletakkan pada akhir asuhan keperawatan, evaluasi
merupakan bagian integral pada setiap tahap asuhan keperawatan

Setelah data dikumpulkan tentang status keadaan klien maka perawat

memebandingkan data dengan outcomes. Tahap selanjutnya adalah membuat keputusan
tentang pencapaian klien outcomes, ada 3 kemungkinan keputusan tahap ini :

1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.

2) Klien masih dalam catatan hasil yang ditentukan.
3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang ditentukan
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Riska Sri Puji Lestari Tempat Praktik : Dsn Gebyak
NIM : AOA0190912 Tanggal Praktik : 22 Februari 2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Suci
Usia : 60 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Gebyak
No. Tlp : 081231640XXXX
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Sumber Informan : Pasien sendiri

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama:
Nyeri, sulit bergerak aktivitas
2. Keluhan Saat Ini :
Px mengeluh nyeri di paha kanan , nyeri sering kambuh saat malam hari.
Semakin nyeri jika terkena dingin, nyeri nya seperti ditusuk tusuk , nyeri tidak menjalar
dan ada di skala nyeri 7. Px juga mengeluh sulit untuk bergerak atau aktivitas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 13 Juli 2019 , Px dibonceng suaminya mengendarai motor dan
ditabrak pengendara sepeda motor dari belakang pada pukul 02.00 pagi. Sehingga
mengalami penurunan kesadaran. Ditolong oleh satpam dan dibawa ke IGD , di igd
langsung dilakukan pemasangan cairan infus, serta penghentian pendarahan Bidai, pukul
02.30 wib dilakukan Foto rontgen femur dextra . lalu Px dianjurkan oleh dokter untuk
 operasi tetapi px menolak dan ingin pulang paksa karena lebih memilih untuk menjalani
pengobatan alternatif pijat di sangkal putung. Px Rutin setiap 1 bulan sekali untuk terapi
pijat dan terakhir pijat pada tanggal 14 Februari 2021 pukul 14.00 siang.
Pada tanggal 23 Februari 2021 perawat melakukan pengkajian pada Ny. S
didapatkan Px mengeluh nyeri di paha kanan , nyeri sering kambuh saat malam hari.
Semakin nyeri jika terkena dingin, nyeri nya seperti ditusuk tusuk , nyeri tidak menjalar
dan ada di skala nyeri 7. Px juga mengeluh sulit untuk bergerak atau aktivitas ,px juga
tidak bisa beraktivitas normal seperti biasanya merasa kesulitan berpindah dari berdiri ke
duduk. Karena harus menggunakan alat bantu krug. Dan takut jatuh karena jalannya
yang tidak seimbang . px juga memiliki riwayat jatuh 2 kali di dapur dan 2 kali jatuh di
kamar mandi.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan : Pernah
b. Operasi : Tidak pernah
c. Penyakit
- Kronis : Kolestrol (1 tahun yang lalu)
- Akut : Tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi
(√) BCG (√) Hepatitis

(√) Polio (√) Campak

(√) DPT

4. Kebiasaan

- Merokok : Tidak Pernah

- Minum Kopi : Tidak Pernah
- Alkoholisme : Tidak Pernah
5. Obat – obatan yang digunakan : Tidak Ada

Terapi Lain : Terapi Pijat di Sangkal Putung

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang memicu penyakit sekarang.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan

: Sudah meninggal

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah
Kebersihan Bersih
Bahaya Kecelakaan Tidak Ada
Polusi Tidak Ada
Ventilasi Ada
Pencahayaan Ada

F. Pola Aktivitas-Latihan

dibantu dibantu dibantu alat bantuan

Aktivitas Mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat
√
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
 Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

G. Pola Nutrisi-Metabolik

Jenis Di Rumah
Frekuensi/pola Teratur
Porsi yg dihabiskan 1 porsi
Komposisi menu Nasi, sayur dan lauk
Pantangan Tidak ada
Nafsu makan Baik
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada
Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada
Riwayat Masalah penyembuhan Tidak ada
Luka

H. Pola Eliminasi

Jenis Di Rumah
BAB
Frekuensi/pola 1x sehari
Konsistensi Padat
Warna & bau Kuning kecoklatan
Kesulitan Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola 6x sehari
Warna & bau Kuning jernih
Konsistensi Cair
Kesulitan Tidak
Upaya Mengatasi Tidak Ada

I. Pola Tidur – Istirahat

Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya 2 jam
Jam… s/d ….. 12.30-14.40
Kenyamanan setelah tidur
Tidur malam
Lamanya 6 jam
 Jam… s/d ….. 22.00-04.00
Kenyamanan setelah tidur
Kebiasaan sebelum tidur Mengaji
Kesulitan Tidak ada
Upaya yg dilakukan

J. Pola Kebersihan diri

Jenis Di Rumah
Mandi : Frekuensi 2x sehari
Penggunaan sabun Iya
Keramas : Frekuensi 2 hari sekali
Penggunaan sampo Iya
Gosok gigi : Frekuensi 2 kali sehari
Penggunaan odol Iya
Kesulitan Tidak ada
Upaya yg dilakukan

K. Pola Toleransi-Koping Stress

 Pengambilan Keputusan : ( √ ) Sendiri ( ) Dibantu orang lain
 Yang bisa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Menganjurkan untuk latihan
relaksasi dan mengajarkan hidup sehat dan berpikir positif.
 Harapan setelah menjalani perawatan:Keadaan semakin membaik dari sebelumnya.

L. Pola Peran-Hubungan
 Peran dalam keluaraga : ibu rumah tangga.
 Sistem pendukung :Tidak ada
 Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
 Masalah tentang peran atau hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak
ada
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

M. Pola Komunikasi
Bicara
 ( √ ) Normal
 ( - ) Tidak jelas
 ( - ) Bicara berputar-putar
 ( √ ) Mampu mengerti pembicaraan orang
 Bahasa utama: Bahasa Indonesia
 Bahasa daerah: Jawa
Tempat Tinggal :
1. ( √) Sendiri
2. ( ) Kos/Kontrak
3. ( ) Bersama orang lain
Kehidupan Keluarga
1. Adat istiadat yang dianut: Jawa
2. Penghasilan :
( ) < Rp 250.000,00 ( ) Rp 1 Juta-1,5 juta
( √ ) Rp 250.000-500.000 ( ) Rp 1,5 Juta – 2 juta
( ) Rp 500.000 – 1 Juta

N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: Tidak ada
O. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan,Agama,Kepercayaan penting: ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan dirumah: Sholat 5 waktu.

P. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Keadaan umum pasien kurang

a) Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
b) Tanda-tanda Vital

TD : 130/90 mmHg Rr : 20 x/m

N : 84 x/m S : 36,8 C

2. Kepala dan leher

a. Kepala : Bentuk Simetris, Tidak ada keluhan pusing

b. Mata : Bentuk Simetris

 Pupil : (√) Reaksi terhadap cahaya
( ) Isokor ( ) Midriasis
( ) Pin point ( ) Miosis Tanda-tanda radang :
FungsiPenglihatan Baik
Penggunaan alat bantu Tidak ada

Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) lensa kontak ()

Minus ….ka/….ki ( ) Plus …ka/….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………
Riwayat operasi : ……………………………………………
c. Hidung :

Bentukc (Normal) Warna (Normal)

Pembengkakan
c (Tidak ada) Nyeri (Tidak Ada)
Perdarahan (Tidak Ada) Sinus ( Tidak Ada)
Riw. Alergi (Tidak Ada) Cara mengatasinya

Penyakit yg pernah terjadi (Tidak ada)

Frekuensi ………….. Cara mengatasi ………………..
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir (Merah muda) Mukosa (Kering)
Ulkus (Tidak Ada) Lesi (Tidak Ada)
Massa (Tidak Ada) Warna Lidah (Normal)
Perdarahan gusi(Tidak Ada) Karies (Tidak Ada)
Kesulitan menelan (Tidak Ada)Gigi geligi (Tidak Ada)
Sakit tenggorok (Tidak Ada) Gangg. bicara (Tidak Ada)
e. Telinga

Bentuke Warna :
Lesi : .Tidak Massa :
Nyeri : Tidak Fgs pendengaran : Baik

Alat bantu pendengaran (Tidak Ada)

Masalah yg pernah terjadi (Tidak Ada)
Upaya utk mengatasi (Tidak Ada)
 f. Leher :
Kekakuan (Tidak) Nyeri/nyeri tekan (Tidak)
Benjolan/massa (Tidak) Keterbatasan gerak (Tidak Ada)
Vena Jugularis (Tidak) Tiroid (Tidak)

3. Thorax
Dada
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, warna kulit merata
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
c) Perkusi : Suara sonor
d) Auskultasi : Suara S1 dan S2
Jantung :
a. Inspeksi : simetris normal, tidak ada lesi, warna kulit merata
b. palpasi : teraba iktus koris pada interkostalis ke 5, 2 cm ari midklavikularis kiri
c. Perkusi : Suara redup
d. Auskultasi : Suara S1 dan S2

4. Payudara dan ketiak

Benjolan/massa (Tidak) Nyeri/nyeri tekan (Tidak)
Bengkak (Tidak Ada) Kesimetrisan (Simetris)

5. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan , tidak ada luka
b. Auskultasi : peristaltik usus 10 kali permenit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa, tidak adaa tanda asites,
d. Perkusi : terdengar suara timpani di seua kuadran abdomen

6. Genitalia : Tidak terkaji.

7. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : Kedua tangan tidak terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak
terdapat edema, kekuatan otot 5, kuku pada jari tangan terlihat bersih
b) Ekstremitas bawah :
1. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya
 2. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya
3. Kekuatan otot: 5 5

2 5
4. Tidak ada Kelainan ekstremitas
5. Tidak ada Kelainan tulang belakang
6. Keluhan nyeri:
P : Jatuh karena Kecelakaan sepedah motor
Q : Ditusuk-tusuk
R : Tidak menjalar
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri di malam hari, terutama saat dingin
7. Turgor kulit : Cepat (< 2 detik)
8. Luka : Terdapat luka di paha kanan
9. Latihan ROM : Aktif

9. Kulit dan kuku

Kulit : Warna (Kuning langsat) Turgor (Baik)
Lesi (Tidak Ada) Suhu (36,8 C)
Kuku : Warna (Normal) Bentuk (Normal)
Lesi (Tidak Ada) CRT (<2 Detik)

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen Fraktur Femur Dextra
 ANALISIS DATA
Hari/Tgl MASALAH
No DATA FOKUS ETIOLOGI
Jam KEPERAWATAN

1 23 Feb DS : Px mengatakan nyeri pada paha Nyeri akut Nyeri akut

2021
P : Jatuh karena Kecelakaan Cedera fisik
08.00
Q : Ditusuk-tusuk Fraktur di tulang
femur akibat
R : Tidak menjalar kecelakaan
T : Nyeri di malam hari, saat dingin

DO : Keadaan umum lemah, Nadi

: 84 x/m , RR : 20x/mnt, S : 7

2 23 Feb DS : Px mengeluh sulit untuk Gangguan mobilitas Gangguan

2021 bergerak atau aktivitas fisik mobilitas fisik

08.00 Px merasa kesulitan berpindah dari Gangguan

berdiri ke duduk. neuromuscular

Px takut jatuh karena jalannya yang Cedera kecelakaan

tidak seimbang
DO : TD : 130/90 MmHg

Klien tampak lambat saat bergerak

Klien tampak tidak nyaman dengan

keadaannya

Klien tidak seimbang saat berjalan

dan tampak kesulitan

3 23 Feb DS : Px mengatakan pernah jatuh di Aliran darah ke otak Resiko jatuh

2021 dapur 2x dan dikamar mandi 2x
Gangguan
DO : Kaki terjatuh 2 kali, berjalan keseimbangan
menggunakan kruk, Keseimbangan
08.00 kurang Sensasi berputar-
putar, sulit bergerak

Resiko Jatuh
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. Suci

Umur : 60 Thn

No Dx Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan teratasi

1. Nyeri akut b/d Agen pencedara fisik 23 Feb 2021 25 Feb 2021

2. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan 23 Feb 2021 25 Feb 2021

musculoskeletal dibuktikan dengan klien sulit
bergerak
3. Resiko jatuh b/d penggunaan alat bantu 23 Feb 2021 25 Feb 2021
berjalan (Krug)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S

Hari/
Tgl Diagnosa Ttd/Inisial
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan Perawat
Jam

1 Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, maka Nyeri Observasi

akut Menurun, dengan keriteria hasil :
23 Nyeri akut b/d 1 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Feb Agen pencedara 1 2 3 4 5 kualitas, intensitas nyeri
2021 fisik
1. Melaporkan nyeri X √ 2 Identifikasi skala nyeri
08.00 terkontrol meningkat 3 Identifikasi respon nyeri non verbal
RISKA SRI
2. Keluhan nyeri X √ 4 Monitor keberhasilan terapi komplementer
menurun yang sudah diberikan

3. Meringis gelisah Terapeutik

X √
1 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Keterangan mengurangi rasa nyeri dengan kompres hangat
1 = meningkat
2 Fasilitasi istirahat dan tidur
2 = cukup meningkat
3 = sedang Edukasi
4 = cukup menurun 1 Jelaskan strategi meredakan nyeri
5 = menurun
2 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 √ = ekspektasi Kolaborasi
X = kondisi saat ini
1 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, maka Tindakan observasi

Gangguan mobilitas fisik Meningkat, dengan
23 Gangguan keriteria hasil : 1 identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Feb mobilitas fisik lainnya
2021 b/d gangguan 1 2 3 4 5
musculoskeletal 2 identifikasi toleransi fisik melakukan
dibuktikan 1. Pergerakan X √ pergerakan
ekstremitas meningkat RISKA SRI
08.00 dengan klien 3 monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sulit bergerak sebelum memulai mobilisasi
2. Rentang gerk
meningkat (ROM) X √
Terapeutik
3. Kaku sendi menurun X √
1 fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
4. Gerakan terbatas X √ ( misalnya tongkat kruk )
menurun
2 fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika
Keterangan perlu

1 = menurun 3 libatkan keluarga untuk membantu pasien

2 = cukup menurun dalam meningkatkan pergerakan
3 = sedang Edukasi
4 = cukup meningkat
1 jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5 = meningkat
√ = ekspektasi 2 anjurkan melakukan mobilisasi dini
X = kondisi saat ini
3 Observasi

23 Resiko jatuh b/d Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, maka 1 identifikasi faktor resiko jatuh
Feb penggunaan alat Resiko jatuh Menurun, dengan keriteria hasil :
2021 bantu berjalan 2 identifikasi faktor lingkungan yang
(Krug) meningkatkan resiko jatuh misalnya lantai
1 2 3 4 5 licin, penerangan kurang

08.00 1. Jatuh saat berdiri X √ 3 monitor kemampuan berpindah RISKA SRI

menurun
Terapeutik
2. Jatuh saat duduk
menurun X √ 1 pasang handrail tempat tidur atau tempat
tidur mekanis pada posisi terendah
3. Jatuh saat berjalan
atau di kamar mandi 2 menggunakan alat bantu berjalan kruk
X √
menurun Edukasi
Keterangan 1. anjurkan memanggil perawat jika
1 = meningkat membutuhkan bantuan untuk berpindah
2 = cukup meningkat
2 anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
3 = sedang licin
4 = cukup menurun
3 anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
5 = menurun keseimbangan tubuh
√ = ekspektasi
4 anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
X = kondisi saat ini
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama
Diagnosa
No Tanggal Jam Implementasi (Tanda Tangan
Keperawatan
Perawat)

1 23 Feb Nyeri akut b/d 09.0 1. TTV:

2021 Agen pencedara TD : 130/90 mmHg, ND : 84 x/m
fisik -
selesa RR : 20x/mnt , S : 36,8 C
RISKA SRI
i 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
dengan kompres hangat
3. Identifikasi skala nyeri
4. Menjelaskan pentingnya istirahat dan tidur
09.00 1. TTV:

24 Feb - TD : 130/80 mmHg, ND : 89 x/m

2021 RR : 20x/mnt , S : 36,6 C
Seles
ai 2. Memberikan kompres hangat
3. Identifikasi skala nyeri
08.30 1. TTV:

25 Feb - TD : 130/90 mmHg, ND : 90 x/m

2021 RR : 19x/mnt , S : 36,9 C
Seles
 ai 2. Memberikan Kompres hangat
3. Identifikasi skala nyeri
2 23 Feb Gangguan mobilitas 09.20 1. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2021 fisik b/d gangguan
musculoskeletal - 2. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dibuktikan dengan Seles 3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu RISKA SRI
klien sulit bergerak ai
( misalnya tongkat kruk )

4. Melibatkan keluarga untuk membantu

5. Anjurkan untuk mobilisasi mandiri

24 Feb 09.30 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2021 –
selesa 2. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
i ( misalnya tongkat kruk )

3. Melibatkan keluarga untuk membantu

4. Anjurkan untuk mobilisasi mandiri

25 Feb 09.00 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2021 -
selesa 2. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
i ( misalnya tongkat kruk )

3. Melibatkan keluarga untuk membantu

 4. Anjurkan untuk mobilisasi mandiri

3 23 Feb Resiko jatuh b/d 09.40 1 Mengidentifikasi faktor resiko jatuh

2021 penggunaan alat -
bantu berjalan selesa 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
(Krug) i 3. Monitor kemampuan berpindah RISKA SRI

4. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin dan berkonsentrasi

untuk menjaga keseimbangan tubuh

1. Monitor kemampuan berpindah

24 Feb 09.50 2. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin dan berkonsentrasi
2021 - untuk menjaga keseimbangan tubuh
selesa
i 3. Menganjurkan konsentrasi agar menjaga keseimbangan tubuh

4. Menganjurkan melebarkan kedua kaki agar meningkatkan keseimbangan

tubuh

09.30 1. Monitor kemampuan berpindah

-
25 Feb selesa 2. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin dan berkonsentrasi
2021 i untuk menjaga keseimbangan tubuh

3. Menganjurkan konsentrasi agar menjaga keseimbangan tubuh

4. Menganjurkan melebarkan kedua kaki agar meningkatkan keseimbangan

tubuh
 EVALUASI

No. Diagnosa Tgl: 25 Februari 2021 Paraf.

Keperawatan

1. Nyeri akut b/d S : Px mengatakan nyeri berkurang

Agen pencedara fisik
O : Skala nyeri menjadi skala nyeri 4
RISKA SRI
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

1. Melaporkan X √
nyeri terkontrol
meningkat

2. Keluhan nyeri X √
menurun
X
3. Meringis gelisah

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 2

2. Gangguan S : Px mengatakan masih sulit bergerak

mobilitas fisik b/d
gangguan O : Px bisa duduk sendiri
musculoskeletal Kriteria Hasil RISKA SRI
dibuktikan dengan 1 2 3 4 5
klien sulit bergerak
1. Pergerakan X √
ekstremitas
meningkat

2. Rentang gerk X √
meningkat (ROM)

3. Kaku sendi X √
menurun

4. Gerakan terbatas
menurun X √
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1, 2,3,4

3. Resiko jatuh b/d S : Px mengatakan sudah tidak jatuh lagi

penggunaan alat
bantu berjalan O : Px lebih bisa menjaga keseimbangan
(Krug) tubuhnya RISKA SRI

1 2 3 4 5

1. Jatuh saat berdiri X

menurun

2. Jatuh saat duduk

menurun X

3. Jatuh saat
berjalan atau di X
kamar mandi
menurun

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi