Nama Guru :
Kelas/Semester :
Hari, Tanggal (Jam ke) :
Topik Bimbingan Klasikal :
Jumlah Siswa : ……. siswa, hadir ……. siswa, tidak hadir ……. siswa
Kesan Umum:
Saran Pembinaan:
Ponorogo,
Guru BK, Kepala Sekolah,