EN G

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

SMK AS SYAMSURIYYAH

AN
SE JAGALEMPENI-WANASARI-BREBES
Alamat : Jl. Raya Pebatan Jagalempeni Gg. Pesantren Desa Jagalempeni
Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252 Jawa Tengah Hp.085742777791

No.Pend Prodi Yang diambil

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI
RPL TKR MM
SMK AS SYAMSURIYYAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN ANAK DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….........
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….........
4. Alamat Rumah RT/RW : ……………………………………………………......... Pash photo
5. Nama Sekolah Asal : ……………………………………………………......... 3x4
6. Agama : …………………………………………………….........
7. Anak ke : …………………dari ………………………bersaudara
8. Alamat : …………………………………………………….........
…………………………………………………….........
9. Telp/HP : .........................................................................................
10. Bertempat Tinggal Pada : …………………………………………………….........
11. NISN : …………………………………………………….........

B. ORANG TUA/WALI
12. Nama Ayah : ………………………Nama Ibu …………………........
13. Pekerjaan : …………………………………………………….........
 Ayah : (PNS / TNI / Peg Swasta / Wiraswasta / Petani…..........
Nelayan) ………………………………………….........
 Ibu : …………………………………………………….........
14. Alamat Orang Tua RT/RW : …………………………………………………….........
Telp/ HP ………………………………………………...
15. Keluarga yang bisa dihubungi : …………………………………………………….........
Telp/ HP ………………………………………………...
16. Nama Wali Anak : …………………………………………………….........
17. Pendidikan Orang Tua : …………………………………………………….........
18. Hubungan Terhadap anak : …………………………………………………….........
19. Pekerjaan : …………………………………………………….........
20. Penghasilan Orang Tua/ Bulan : …………………………………………………….........

C. Hasil Nilai Ujian Nasional (UN)

No Mata Pelajaran Jumlah Nilai Keterangan

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 Bahasa Inggris
4 Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah
Rata-rata
Jagalempeni ………………2021
Tanda tangan Pendaftar Penerima

( ………………..............) ( ………..………………………...)
…………………………………………………………potong disini…………………………………………………………

No.Pend Prodi Yang diambil

BUKTI PENDAFTARAN CALON SISWA/SISWI
RPL TKR MM
SMK AS SYAMSURIYYAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama Lengkap : …………………………………………………….........

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………......... Pash photo
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………......... 3x4
4. Alamat Rumah : …………………………………………………….........

Jagalempeni ………………2021
Tanda tangan Pendaftar Penerima
( ………………..............) (………..………………………...)