DAFTAR ISIAN SISWA KELAS XII

UNTUK UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP) DAN PENULISAN IJASAH

SMAN 8 TANGERANG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KELAS XII ________________

1. NAMA : _______________________________________________________
NIK : _______________________________________________________
NISN : _______________________________________________________
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : _______________________________________________________
AGAMA : _______________________________________________________
JENIS KELAMIN : _______________________________________________________
ANAK KE – : _______________________________________________________

2. NO. PESERTA UN SMP/MTs : ________________________________________________________

TAHUN STTB SMP/MTs : ________________________________________________________
NO. IJASAH SMP/MTs : ________________________________________________________

3. NAMA ORANG TUA :

NAMA AYAH : _______________________________________________________
PEKERJAAN : _______________________________________________________
PENDIDIKAN : ________________________________________________________
NAMA IBU : _______________________________________________________
PEKERJAAN : _______________________________________________________
PENDIDIKAN : ________________________________________________________
ALAMAT ORANG TUA : ________________________________________________________

4. NAMA WALI : ________________________________________________________

PEKERJAAN WALI : ________________________________________________________
ALAMAT WALI : ________________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar.

Catatan :
A. Mohon diisi dengan menggunakan huruf KAPITAL
B. Harap melampirkan :
1. Fotocopy Ijasah SMP
2. Fotocopy Akte Kelahiran
3. Fotocopy Kartu keluarga

Tangerang, Maret 2021

Mengetahui,
Orang tua siswa, Siswa,

( __________________ ) ( ______________________ )