Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU No.

Pendaftaran
SMP NEGERI 1 BOYOLALI
Jalur : Zonasi 20
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
(Diisi oleh panitia)

LULUSAN TAHUN
2018/2019 2019/2020

1. Nama lengkap : _______________________________________________________


(Tulis dengan huruf kapital)
2. NIK (sesuai KK) : _______________________________________________________
3. NISN : _______________________________________________________
4. Jenis kelamin : _______________________________________________________
5. Agama : _______________________________________________________
6. Tempat dan tanggal lahir : _______________________________________________________
7. Alamat calon peserta didik :
7.1. Desa/Kelurahan : _______________________________________________________
7.2. Kecamatan : _______________________________________________________
7.3. Kabupaten : _______________________________________________________
7.4. Jarak gedung balai desa
/kelurahan ke sekolah : ______________________________________*) Diisi oleh petugas
8. Asal Sekolah : _______________________________________________________
9. Nama ayah kandung : _______________________________________________________
10. Nama ibu kandung : _______________________________________________________
11. Pekerjaan ayah kandung : _______________________________________________________
12. Pekerjaan ibu kandung : _______________________________________________________
13. Alamat
13.1. Desa/Kelurahan : _______________________________________________________
13.2. Kecamatan : _______________________________________________________
13.3. Kabupaten : _______________________________________________________
14. Nomor telepon/HP : ______________________________(masih aktif/dapat dihubungi)
15. Pilihan sekolah :
No. Sekolah Pilihan
1. SMP Negeri 1 Boyolali
2.
3.

Boyolali, Juni 2020


Panitia Pendaftaran, Calon Peserta Didik Baru,

……..…………………………. ………………………………

Anda mungkin juga menyukai