Checklist Monitoring PHBS dan Pemantauan Prorokol Kesehatan di Tempat Kerja

Puskesmas Taman Bacaan

Tahun 2020

Nama Tempat Kerja : Tanggal Pemantauan :

No Pertanyaan Ya Tidak Ket

Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?

1 Apakah ada larangan merokok di tempat kerja ?
(Observasi puntung rokok, asbak, bau asap rokok, stiker KTR)

Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja ?

2
Apakah kantin/warung yang tersedia di tempat kerja sehat dan bersih ?
(Observasi kantin/warung)

3 Apakah pekerja melakukan olahraga/aktifitas fisik secara teratur ?

Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ?

4
Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?
(Observasi fasilitas cuci tangan)

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk (PSN) di

5 lingkungan tempat kerja ? (Observasi bak/tempat penampungan air :
bersih dan bebas jentik)

Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang memenuhi

6 syarat ? (Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih
lainnya)

Apakah di tempat kerja tersedia jamban/toilet yang bersih dan sehat ?

7
(Observasi jamban/toilet yang digunakan bersih dan sehat)

Apakah di tempat kerja tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat ?

8 (Observasi ada atau tidaknya sampah berserakan di lingkungan tempat
kerja)

9 Apakah pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis

pekerjaannya ?
Apakah selama pandemi Covid-19 tempat kerja menerapkan Protokol
10 Kesehatan di tempat kerja (Menggunakan masker, mencuci tangan, dan
menjaga jarak)

Apakah di tempat kerja ada spanduk/poster/media informasi terkait

11
tentang Corona Virus Disease ?

Palembang, Agustus 2020

Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018
 Checklist Monitoring PHBS dan Pemantauan Prorokol Kesehatan di Sekolah
Puskesmas Taman Bacaan
Tahun 2020

Nama Sekolah : Tanggal Pemantauan :

No Pertanyaan Ya Tidak Ket

Apakah di sekolah tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?

1
(Observasi ada tidaknya kran air dan sabun)

Apakah di sekolah tersedia kantin sehat dan jajanan sehat ?

2
(Observasi kantin sekolah yang bersih dan bebas serangga)

Apakah di sekolah tersedia jamban yang bersih dan sehat ?

3
(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk (PSN) di

4 lingkungan sekolah ? (Observasi bak/tempat penampungan air : bersih
dan bebas jentik)

Apakah sekolah memiliki program senam dan olahraga baik di dalam

5
maupun di luar pelajaran olahraga ?

Apakah siswa, guru, dan karyawan tidak ada yang merokok di linkungan
sekolah ?
6
Apakah ada larangan merokok di sekolah ?

Apakah tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat?

7
Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih ?

Apakah selama pandemi Covid-19 menerapkan Protokol Kesehatan di

8
Sekolah (Menggunakan masker, mencuci tangan, dan menjaga jarak)

Apakah di tempat kerja ada spanduk/poster/media informasi terkait

9
tentang Corona Virus Disease ?

Palembang, November 2020

Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018
 Checklist Monitoring PHBS dan Pemantauan Protokol Kesehatan di Sekolah
Puskesmas Taman Bacaan
Tahun 2020

Nama Sekolah : Tanggal Pemantauan :

No Indikator Ya Tidak Ket

Jarak tempat duduk minimal 1,5 M dan maksimal 18 peserta didik per
1
kelas

Menggunakan masker kain tiga lapis atau dua lapis yang diisi tisu dengan
2
baik serta diganti setelah digunakan selama 4 jam/lembab

Mencuci tangan pakai sabun (CTPS) dengan air mengalir atau cairan
3
pembersih tangan (hand sanitizer)

Menjaga jarak minimal 1,5 M dan tidak melakukan kontak fisik seperti
4
bersalaman dan cium tangan

5 Kantin sekolah beroperasi dengan menerapkan protokol kesehatan

Kegiatan olahraga diperbolehkan dengan menerapkan protokol

6 kesehatan kecuali kegiatan dengan adanya penggunaan alat yang
dipegang oleh orang banyak

Sekolah menyediakan spanduk/poster/media informasi terkait tentang

9
Corona Virus Disease

Palembang, 2020
Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018
 Monitoring PHBS dan Pemantauan Protokol Kesehatan di Sekolah
Puskesmas Taman Bacaan
Tahun 2020

Mengetahui :

NO Nama Sekolah Tanda Tangan

1 1.

2 2

3 3.

4 4.

Palembang, 2020
Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018
TANDA TERIMA :
1. SURAT

NO Nama Sekolah Tanda Tangan

1 1.

2 2

3 3.

4 4.

Palembang, 2020
Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018
 Checklist Monitoring PHBS dan Pemantauan Prorokol Kesehatan di Tempat Tempat Umum
Puskesmas Taman Bacaan
Tahun 2020

Nama Tempat Umum : Tanggal Pemantauan :

No Pertanyaan Ya Tidak Ket

PHBS Tempat - Tempat Umum

1 Menggunakan Air Bersih

2 Menggunakan Jamban

3 Membuang Sampah pada tempatnya

4 Tidak Merokok ( Ada Stiker/plang KTR)

5 Tidak Meludah Sembarangan

Memberantas Jentik Nyamuk ( *periksa tempat penampungan

6
air)

Mencuci Tangan dengan sabun dan air bersih ( *tersedia

7
fasilitas cuci tangan dan sabun)

8 Menutup makanan dan minuman

Protokol Kesehatan di Tempat Tempat Umum

9 Penerapan wajib Masker

10 Penerapan wajib mencuci tangan

penerapan wajib jaga jarak (*tempat duduk/ruang

11
tunggu/batas antrian)

12 Melakukan penyemprotan disinfektan / tersedia antiseptik

Tersedia spanduk, poster atau banner mengenai informasi

13
tentang Covid 19 dan protokol kesehatan

Palembang, Agustus 2020

Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018
 Checklist Monitoring PHBS dan Pemantauan Prorokol Kesehatan di Sekolah
Puskesmas Taman Bacaan
Tahun 2020

Nama Sekolah : Tanggal Pemantauan :

No Pertanyaan Ya Tidak Ket

PHBS Tempat - Tempat Umum

Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan

1
memakai sabun

2 Jajan di kantin sekolah yangsehat

3 Membuang Sampah pada tempatnya

4 Tidak Merokok di sekolah ( Ada Stiker/plang KTR)

5 Menimbang BB dan mengukur TB

Memberantas Jentik Nyamuk ( *periksa tempat penampungan

6
air)

7 Membuang air besar dan kecil di Jamban

8 Mengikuti kegiatan olahraga

Protokol Kesehatan di Tempat Tempat Umum

9 Penerapan wajib Masker

10 Penerapan wajib mencuci tangan

penerapan wajib jaga jarak (*tempat duduk/ruang

11
tunggu/batas antrian)

12 Melakukan penyemprotan disinfektan / tersedia antiseptik

Tersedia spanduk, poster atau banner mengenai informasi

13
tentang Covid 19 dan protokol kesehatan

Palembang, Agustus 2020

Pengelola Program Promkes

Indira Utami, SKM

NIP 198505282010012018