Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan oleh
siapapun dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Pekalongan,…………………………....
Yang membuat pernyataan,
…………………………….
NIP.