PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Guru TPA
Ruangan di rawat : Giok
No. RM : 40 xxxx
Status perkawinan : Sudah menikah
Tanggal MRS : 28 Maret 2019
Informan : Pasien dan rekam medik
Alamat : Desa Jajangkit

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Jajangkit
 Hubungan dengan klien : Suami
II. ALASAN MASUK RS
Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke RS
karena gelisah, banyak bicara yang tidak dipahami orang
lain. Sebelumnya pasien pernah masuk RSJD Sambang
Lihum selama 20 hari, keluarga pasien mengatakan pasien
juga tidak meminum obatnya lagi.

III. FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)

Pasien dikekang oleh keluarga dalam hal berkegiatan
diluar rumah, pasien dilarang bekerja dan disuruh diam
dirumah hanya menjadi ibu rumah tangga, sedangkan pasien
menginginkan kebebasan, dan mendapat perilaku kekerasan
dari suaminya, pasien juga mendapat hinaan dari mertuanya.
Sejak saat itu pasien menjadi sering gelisah dan bicara mulai
tidak jelas dan ngelantur.
Pada saat pengkajian tanggal 5 April 2019, pasien
cukup kooperatif namun pembicaraan sering keluar dari topic
dan pertanyaan perawat.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Riwayat Penyakit Lalu
1. Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa
kurang lebih 1 bulan yang lalu dirawat di RSJD
Sambang Lihum selama 20 hari.
 2. Keluarga klien mengatakan pasien mengalami putus
obat

B. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan, saat kuliah pasien memiliki kekasih
namun saat pasien mulai memasuki masa pengerjaan
skripsi pasien ditinggal kekasihya karna kekasihnya
selingkuh dengan temannya sendiri. Lalu pasien menikah
dengan seorang laki-laki yang sekarang menjadi
suaminya, namun suaminya tidak sesuai yang diharapkan
pasien karena suaminya hanya berpendidikan SD dan
mengekang kebebasan pasien, suaminya menginginkan
pasien berhenti bekerja dan hanya menjadi ibu rumah
tangga.

C. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluaga
yang mengalami gangguan jiwa

D. Trauma
No Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
1 Aniaya fisik
2 Aniaya seksual
3 Penolakan
4 Kekerasan dalam keluarga  25
5 Tindakan kriminal
 Masalah Keperawtan : Respon Paska Trauma

V. FISIK
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/m
R : 18 x/m
T : 36,6 oC
Antropometri
BB : 50 kg
TB : 145 cm

Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada fisiknya

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep Diri

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas diri
 Pasien Ny. M umur 38 tahun, pasien sebelum dirawat
bekerja sebagai guru mengaji. Pasien puas terhadap
pekerjaannya. Pasien merasa puas sebagai seorang
wanita
c. Peran
Pasien mengetahui perannya sebagai seorang istri dan
ibu dalam keluarganya. Pasien juga menjadi guru
mengaji, pasien mampu melaksanakan tugasnya
sebagai seorang istri dan ibu.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin pulang dan bertemu dengan
anaknya. Pasien ingin sembuh dari penyakitnya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu jika nanti pulang ke
rumah. Hubungan dengan orang lain baik, tetapi
hubungan dengan keluarga kurang baik. Pasien sering
di hina oleh mertuanya.

Masalah Keperawatan : Koping individu dan

keluarga tidak efektif
3. Hubungan social

a) Orang terdekat
Pasien mengatakan orang terdekatkan adalah suami
dan anaknya
b) Peran serta dalam kegiatan masyarakat /kelompok
Pasien ikut serta dalam kegiatan masyarakat yaitu
pengajian
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Spiritual

a Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam

b Kegiatan ibadah : Pasien melakukan sholat saat
dirawat di RS

Masalah keperawatan : Tidak ada

VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pakaian pasien terlihat tidak rapi, rambut pasien kurang
rapi dan terdapat kutu, jarang berbedak dan berhias.
Masalah keperawatan : deficit perawatan diri
2. Pembicaraan
Pasien terkadang bicara cepat dan sulit dipahami orang
lain. Pasien berpindah-pindah dari 1 kalimat ke kalimat
lain
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Pasien terlihat gelisah, tidak ada tremor dan grimasen
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Alam Perasaan
Pasien merasa khawatir dengan anaknya yang tinggal
Bersama suaminya
Masalah keperawatan : ansietas
5. Afek
Pasien labil, emosi pasien cepat berubah, pasien mudah
marah, tertawa, sedih.
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif saat wawancara, tetapi pasien curiga
kalau dikontrol oleh mantannya
Masalah kperawatan : Kerusakan komunikasi
7. Persepsi
Pasien mendengar suara ibunya yang sudah meninggal
dan memanggil nama pasien. Biasanya pasien
mendengar suara bisikkan pada pagi hari dengan
frekuensi sering. Respon pasien terhadap bisikkan
tersebut yaitu mengisyaratkan untuk diam. Pasien juga
sering melihat Rasulullah dan para Ulama, melihat pada
pagi dan siang, dengan frekuensi 2-3 kali sehari.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori:
Halusinasi pendengaran dan penglihatan
8. Proses piker

 Sirkumtalsial Tangensial

Kehilangan asosiasi Fligh of ideas

Blocking
Pasien saat pengkajian berbicara berbelit-belit tetapi
langsung pada tujuan
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir
9. Isi pikir
Pasien merasa sebagai keturunan ulama besar (Datu
Kelampaian yang ke-9), memahami ilmu tasawuf dan
pasien mengatakan hidupnya dikontrol mantan
kesasihnya
Masalah keperawatan : Perubahan isi pikir, waham
agama, dan waham curiga
10. Tingkat kesadaran
 Tingkat kesadaran pasien compos mentis. Pada saat
pengkajian pasien tampak mampu menyebutkan waktu,
tempat, dan orang dengan benar.
Masalah keperawatan : Tidak ada
11. Memori
Saat pasien ditanya tentang nama perawat yang telah
disebutkan kemarin, pasien langsung dapat
mengingatnya
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat dilakukan pengkajian, perhatian pasien mudah
berganti dari satu topic ke topic lain. Pasien mampu
melakukan penghitungan sederhana. Ketika dilakukan
penambahan dan pengurangan, saat disuruh menambah
dan mengurang pasien mampu menjawab
Masalah keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mengalami gangguan dalam kemampuan
menilai
 Masalah keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri
Pasien mengingkari penyakitnya dan menganggap
dirinya seperti orang normal biasanya
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1 Makan
Pasien dapat makan sendiri tanpa bantuan, makan 3x
sehari (pagi, siang, malam). Makanan yang disukai
pasien yaitu Gangan Patin
2 Defekasi/ berkemih
Pasien dapat BAB 1-2x dan BAK 4-6x sehari dan
dilakukan sendiri tanpa bantuan
3 Mandi
Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan, mandi 2x
sehari, sikat gigi 2x sehari, kermas 1 kali sehari putung
kuku seminggu
4 Berpakaian / berhias
Pasien dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan,
penggunaan pakaian yang sesuai, mengancing baju,
memakai bedak, menyisir rambut
5 Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 3-4 jam / hari
Tidur malam lama : 7-8 jam/ hari
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : berdoa, terkadang
sholat dzuhur dulu sesudah makan siang
 Sesudah bangun tidur pasien biasanya melakukan
senam dengan gerakan ringan
6 Penggunaan obat
Pasien terlihat mampu menyebutkan obat-obatan yang
diminum. Pasien dibantu perawat saat mengambil dan
membuka obat
7 pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : ya
Sistem pendukung : ya
8 aktivitas dalam rumah
Pasien bisa mempersiapkan makanan, menjagakerapian
rumah, mencuci pakaian serta meatur keuangan.
9 Aktivitas diluar rumah
Pasien mampu ke pasar dan berbelanja, dan pasien
mampu melakukan perjalanan mandiri seperti jalan
kaki saat mengajar di TPA.
IX. Mekanisme koping
Adaptif Maladaftif
Bicara dengan Minum alkohol
 orang lain

Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berubah

masalah

 Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas kontruktif Menghindari

 Olahraga Mencederai diri

Pasien senam setiap pagi, pasien mau bicara dengan orang

lain, masalah keperawatan : Tidak ada
X. MASALAH PRIKOSOSIAL
- Masalah dengan dukungan kelompok : tidak ada masalah
dengan dukungan kelompok
- Masalah dengan lingkungan :pasien berhubungan dengan
orang lain, mampu berkomunikasi
- Masalah dengan pendidikan : S1
- Masalah dengan pekerjaan : pasien bekerja di TPA
 - Masalah dengan perumahan : tidak ada masalah dengan
perumahan, pasien punya rumah dan tinggal dengan
suami
- Masalah dengan ekonomi : pasien mengatakan
ekonominya seadanya saja (kurang berkecukupan)
- Masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak ada masalah
dalam pelayanan kesehatan
XI. Kurang pengetahuan tentang penyakit nya
Penyakit jiwa : pasien mengatakan tidak tau kenapa dia
dibawa ke RS
Faktor predisposisi: Masalah ekonomi dan dikekang oleh
suaminya. Pasien juga mengalami KDRT oleh suami
Koping: saat ada masalah pasien mampu mengalihkan atau
menyelesaikan masalahnya. Koping pasien efektif
Penyakit fisik: Tidak ada penyakit fisik yang diderita pasien
Obat-obatan: pasien masih kurang mengetahui tentang obat-
obatan
XII. Aspek medic
Diagnose medic : skizofrenia paranoid F.20.3
Terapi medic :
- Clozapin 2.5 mg 3x1
- Lorazepam 2 mg 0-0-1
- Depakote 250 mg 0-1-0
- Clozapin 100mg 1-0-1

XIII.
Waham

Halusinasi

cemas
XIV. Analisa Data
N Hari/ Data Masalah
O Tangg Keperawatan
al
1 Jumat, DS: Waham
5 pasien mengatakan dia adalah Agama
April keturunan ke-9 Datu
2019 Kelampaian dan memiliki
ilmu Tasawuf dan pernah
bertemu Rasullullah
DO:
- Pasien sering
berbicara tentang
agama
- Pasien sering
melantunkan syai-
syair keagamaan
- Pasien tampak marah
saat wahamnya
dibantah
- Pasien berbicara
kacau
2 Jumat, DS: Pasien mengatakan Halusinasi
5 mendengar suara ibunya yang penglihatan
April sudah meninggal dan Halusinasi
2019 memanggil nama pasien. pendengaran
Biasanya pasien mendengar
 suara bisikkan pada pagi hari
dengan frekuensi sering.
Respon pasien terhadap
bisikkan tersebut yaitu
mengisyaratkan untuk diam.
Pasien juga sering melihat
Rasulullah dan para Ulama,
melihat pada pagi dan siang,
dengan frekuensi 2-3 kali
sehari
DO:
- Pasien terkadang
menyuruh orang lain
diam padahal tidak
ada yang berbicara
- Pasien terkadang
menunjuk sesuatu
padahal tidak ada apa-
apa
3 Jumat, DS: Cemas
5 april Pasien mengatakan ingin
2019 pulang dan bertemu dengan
anaknya yang tinggal
bersama suaminya
DO:
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien kadang-kadang
diam dan tatapannya
 kosong
4. Jumat, DS : Pasien mengatakan ia Kurang
5 diantar ke RS karena pengetahuan
April suaminya tidak mau
2019 mengurusnya
DO : Pasien tampak bingung