Anda di halaman 1dari 1

BIODATA

PESERTA SIMFONI PERJUANGAN


KOTA SUKABUMI TAHUN 2021
Pas Foto
3 X 4 cm

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Sekolah/Perg. Tinggi : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Telp : …………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………….………………………………………….
Telepon Rumah : ………………………………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………..
Kategori : Pria / Wanita *) coret salah Satu

Judul lagu : …………………………………………………………………………………………

Sukabumi, ……………………………2021
Peserta,

(………………………………………….)

Catatan:
1. Pendaftaran mulai tanggal 1 November 2021 s.d. 18 November 2021.
2. Salah satu Fotokopi bukti diri (KTP/KK/SIM/Ijazah/Akta Kelahiran/lainnya).
3. Panitia menyediakan minus one dan keyboard YAMAHA.
4. Peserta boleh membawa minus one/pengiring sendiri.

Anda mungkin juga menyukai