SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................................

NISN : ..................................................................................................

Agama : ..................................................................................................

No. HP : ..................................................................................................

Alamat : Jalan .........................................................................................

RT .......... RW ..........., Kelurahan/Desa ..................................

Kecamatan ................................ Kab/Kota ..............................

Dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi
Siswa SMK Negeri 1 Tegal :

1. Sanggup menaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah

2. Akan selalu menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan SMK Negeri 1 Tegal
3. Bersedia Tidak Menikah / Kawin, Tidak Hamil dan Tidak Menghamili
4. Apabila saya tidak menaati dan mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh
sekolah, maka saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (di skors)
b. Dikembalikan kepada Orang Tua/Wali
5. Akan mengikuti Kegiatan Ekstrakulikuler Wajib (PRAMUKA) dan Ekstrakulikuler
Pilihan yang diselenggarakan oleh Sekolah.
6. Bersedia mengikuti Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran
2021/2022 apabila Dinyatakan Tidak Naik Kelas

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab

Tegal, .......... Juli 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat,

................................... ....................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ..................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................

No. HP : ..................................................................................................

Alamat : Jalan .........................................................................................

RT .......... RW ..........., Kelurahan/Desa ..................................

Kecamatan ................................ Kab/Kota ..............................

Selaku Orang Tua/Wali dari Siswa :

Nama : ..................................................................................................

Kelas : ..................................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

Menyatakan

1. Mempercayakan sepenuhnya anak kami untuk dididik di SMK Negeri 1 Tegal dan
Orang Tua/Wali bersedia membantu membina, membimbing, mendidik dan
mengawasi anak kami dalam belajar dan pergaulan selama di rumah atau diluar jam
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM).
2. Bersedia menerima sanksi yang diberikan sekolah kepada anak kami jika tidak
menaati dan mematuhi Tata Tertib di sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab

Tegal, .......... Juli 2020

Orang Tua/Wali

....................................