DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

(rahasia dan terbatas untuk kepentingan diskusi awal)

PERJANJIAN PEMBERIAN [JASA REALISASI FASILITAS KEK]

[CATATAN: NAMA DOKUMEN DISESUAIKAN DENGAN MOM

ANTARA

PT PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) HOTEL INDONESIA NATOUR

DAN

PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC

NOMOR: [No. HIN]

NOMOR: [No. IHC]

Tanggal [Masukkan Tanggal]

 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

[PERJANJIAN PEMBERIAN JASA REALISASI FASILITAS PAJAK]

PERJANJIAN PEMBERIAN JASA REALISASI FASILITAS KEK (“Perjanjian”) ini dibuat pada hari
[•], tanggal [•] oleh dan antara:

1. PT PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) HOTEL INDONESIA NATOUR, suatu

perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, yang
memiliki alamat kantor di Menara BCA Lantai 39 Grand Indonesia, Jalan MH Thamrin
No. 1, Kelurahan Menteng, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat ("HIN"); dan

2. PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC, suatu perseroan terbatas yang didirikan

berdasarkan hukum Republik Indonesia, yang memiliki alamat kantor di Gedung H
Lantai VI, Jalan Kyai Maja No. 43, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan ("IHC"),

HIN dan IHC secara bersama-sama disebut sebagai "Para Pihak" dan secara masing-masing
disebut sebagai "Pihak".

PENDAHULUAN:

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. [Bahwa HIN bermaksud untuk mengusulkan Kawasan GIBB menjadi Kawasan Ekonomi
Khusus (“KEK”) dengan kegiatan usaha Kesehatan dan Pariwisata dengan mengacu
pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; - Akan didiskusikan
antara Para Pihak]

B. Bahwa HIN, IHC dan PT Pengembangan Pariwisata Indonesia (Persero) telah

menandatangani Nota Kesepahaman tentang Kerjasama Pengembangan Kawasan
Ekonomi Khusus (KEK) Kesehatan di Kawasan Grand Inna Bali Beach (Nomor HIN:
0044/MOU/DIRUT/HIN/IV/2021, Nomor ITDC: 009/MoU/ITDC.01/IV/2021, dan
Nomor IHC: 0478/A00000/2021-S0) tanggal 21 April 2021 (“Nota Kesepahaman”),
yang antara lain memuat kesepakatan para pihak untuk melakukan kerjasama
pengembangan KEK Kesehatan di Kawasan GIBB, dimana dalam hal ini IHC atau anak
usahanya berencana untuk membangun dan mengoperasikan fasilitas kesehatan berupa
Rumah Sakit dalam Kawasan GIBB tersebut;

C. Sehubungan dengan butir B di atas, HIN dan IHC telah menandatangani Perjanjian
Kerjasama Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah No. [x] tanggal [x] (“Perjanjian
Kerjasama Pemanfaatan Tanah”) sehubungan dengan rencana penggunaan dan
pemanfaatan lahan seluas kurang lebih 5 ha (lima hektar) dalam Kawasan GIBB
(“Tanah GIBB”) oleh IHC dengan ketentuan dan syarat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Tanah;

D. Bahwa sehubungan dengan kerjasama pemanfaatan tanah, sebelumnya telah dilakukan

pertemuan pada tanggal 19 Oktober 2021 oleh dan antara HIN dan IHC, dimana telah
disepakati bahwa:

1. HIN akan bertindak sebagai konsultan IHC untuk dapat memperoleh fasilitas pajak
sebagai pelaku usaha di dalam Kawasan Ekonomi Khusus berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku; dan
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

2. Dalam hal IHC menerima Fasilitas KEK (sebagaimana didefinisikan dalam Pasal 1.1
di bawah), maka setiap IHC menerima Fasilitas KEK sampai dengan sejumlah
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah), dari jumlah tersebut IHC akan
membayarkan sebesar Rp3.000.000.000,00 (tiga miliar Rupiah) kepada HIN.
Pembayaran tersebut akan dilakukan sebanyak 4 (empat) kali kepada HIN, yaitu
hingga mencapai total Rp12.000.000.000,00 (dua belas miliar Rupiah).

E. Bahwa sehubungan hal-hal tersebut, HIN dan IHC sepakat untuk menandatangani
Perjanjian ini.

Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagaimana disebutkan di atas, Para Pihak sepakat

untuk saling mengikatkan diri terhadap syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana
berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN INTERPRETASI

1.1. Definisi

Dalam Perjanjian ini, kata-kata yang diawali dengan huruf besar akan memiliki
pengertian sebagaimana disebutkan berikut ini, kecuali jika konteksnya mensyaratkan
lain:

“Fasilitas KEK” berarti fasilitas dan kemudahan yang dapat diperoleh oleh pelaku usaha
dalam Kawasan Ekonomi Khusus sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;

“Jasa Realisasi Fasilitas KEK” berarti pemberian jasa pendampingan yang diberikan
oleh HIN kepada IHC untuk memperoleh Fasilitas KEK;

“Kawasan Ekonomi Khusus” atau “KEK” berarti kawasan dengan batas tertentu dalam
wilayah hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditetapkan untuk
menyelenggarakan fungsi perekonomian dan memperoleh fasilitas tertentu;

“Meneg BUMN” berarti Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia;

“Peristiwa Cidera Janji” berarti setiap peristiwa atau keadaan yang disebutkan dalam
Pasal 5 (Peristiwa Cidera Janji) Perjanjian ini;

“Perjanjian” berarti Perjanjian Pemberian Jasa Realisasi Fasilitas KEK ini, termasuk
setiap lampirannya, sebagaimana mungkin diubah atau ditambahkan dari waktu ke
waktu;

“Rupiah” berarti mata uang sah negara Indonesia;

1.2. Interpretasi

Kecuali terdapat maksud lain yang bertentangan, suatu rujukan dalam Perjanjian untuk:
a. Dokumen (termasuk Perjanjian) termasuk setiap perubahan atau penggantian
atas dokumen tersebut;
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

b. Pasal merupakan rujukan kepada suatu pasal dalam Perjanjian;

c. Penyebutan dalam Perjanjian ini mengenai suatu peraturan perundangan atau
suatu ketentuan dalam peraturan perundangan dianggap termasuk penyebutan
terhadap peraturan perundangan atau ketentuan dalam peraturan perundangan
yang disebut dalam Perjanjian ini, dan termasuk setiap peraturan perundangan,
keputusan atau ketetapan lain yang tingkatnya lebih rendah dari peraturan
perundangan dimaksud;
d. Judul-judul yang dicantumkan dalam Perjanjian dimaksudkan untuk kemudahan
saja dan tidak untuk digunakan sebagai dasar dalam melakukan penafsiran atas
Perjanjian ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

2.1. Para Pihak dengan ini memahami bahwa secara garis besar kerjasama yang dikehendaki
oleh Para Pihak adalah:

a. HIN akan melakukan pengembangan Kawasan GIBB menjadi KEK Kesehatan dan
Pariwisata;

b. IHC atau afiliasinya akan membangun dan mengoperasikan fasilitas kesehatan

berupa Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya dalam Kawasan GIBB dalam
kerangka KEK Kesehatan sehingga dapat memperoleh dan menikmati Fasilitas KEK
dalam kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku; dan

c. IHC akan melakukan menggunakan dan memanfaatkan tanah di kawasan GIBB

sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Tanah.

2.2. Atas dasar komitmen yang diberikan oleh IHC sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.1
tersebut di atas, HIN dengan ini akan memberikan bantuan pendampingan atas Jasa
Realisasi Fasilitas KEK yang diperlukan oleh IHC untuk memperoleh Fasilitas KEK sesuai
dengan syarat, ketentuan dan jangka waktu yang diatur dalam Perjanjian ini. [Catatan:
mohon masukan dari Para Pihak mengenai lingkup pendampingan yang akan
diberikan oleh HIN sehubungan dengan peroleh fasilitas pajak tersebut]

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini akan berlaku sejak ditandatanganinya Perjanjian ini sampai dengan terpenuhinya
ketentuan dalam Pasal 4 Perjanjian ini.

PASAL 4
NILAI DAN TATA CARA PEMBAYARAN
[catatan: untuk didiskusikan dengan para pihak mengenai pembuktian benefit pajak
sampai dengan Rp 15 miliar]

4.1. Para Pihak dengan ini sepakat bahwa IHC akan melakukan pembayaran atas Jasa
Realisasi Fasilitas KEK kepada HIN sebesar sampai dengan Rp12.000.000.000,00 (dua
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

belas miliar Rupiah) dengan mekanisme dan perhitungan sebagaimana diuraikan dalam
Pasal 4.2 Perjanjian ini.

4.2. Pembayaran Jasa Realisasi Fasilitas KEK akan dilakukan secara bertahap sebanyak 4
(empat) kali, dengan ketentuan setiap IHC memperoleh Fasilitas KEK sampai dengan
sejumlah Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah), IHC akan membayarkan
Rp3.000.000.000,00 (tiga miliar Rupiah) kepada HIN.

4.3. Mekanisme pembayaran Jasa Realisasi Fasilitas KEK adalah sebagai berikut:

[akan dilengkapi setelah menerima masukan dari para pihak]

[Untuk didiskusikan oleh para pihak:

- Apakah telah disepakati formula perhitungan earnout yang akan digunakan?
Contoh: apakah penghematan pajak akan dihitung setelah total impor atau
penyerahan barang/jasa oleh IHC mencapai jumlah tertentu, misalnya Rp 150
miliar?
- Apakah HIN akan mendampingi IHC dalam setiap rencana pembelian yang akan
dilakukan IHC untuk keperluan konstruksi RS IHC dalam KEK?
- Apakah IHC wajib melaporkan setiap kali berhasil memperoleh fasilitas pajak yang
kepada HIN? Ataukah laporan dapat dilakukan secara berkala, misalnya laporan
bulanan atau tahunan?
- Apakah HIN dan IHC akan menunjuk tim khusus mengenai hal ini?
- Dalam hal PP KEK tidak berhasil diperoleh, apakah perjanjian earnout masih
berlaku?]

4.4. Para Pihak sepakat bahwa pembayaran akan dilakukan melalui ‘pemindahbukuan’ (wire
transfer) ke rekening HIN melalui rekening sebagai berikut:

Bank : [*]
No. Rekening : [*]
Nama Pemegang Rekening : [*]

4.5. Dalam hal IHC tidak memperoleh Fasilitas KEK atau jumlah Fasilitas KEK yang diterima
tidak mencapai nilai Fasilitas KEK sebagaimana diatur dalam ayat (1) dan (2) Pasal ini,
maka HIN tidak dapat mengajukan klaim terhadap IHC atau jumlah yang tidak diterima
oleh HIN.

PASAL 5
PERISTIWA CIDERA JANJI

5.1. Peristiwa Cidera Janji HIN

Setiap peristiwa atau keadaan yang ditentukan di bawah ini merupakan suatu Peristiwa
Cidera Janji HIN:
a. Kelalaian HIN untuk melaksanakan setiap dan seluruh kewajiban sebagaimana yang
timbul dalam Perjanjian ini; atau
b. Pencabutan status KEK oleh Pemerintah yang disebabkan oleh kelalaian HIN dalam
bertindak sebagai Badan Usaha Pembangun dan Pengelola KEK.

5.2. Peristiwa Cidera Janji IHC

Setiap peristiwa atau keadaan yang ditentukan di bawah ini merupakan suatu Peristiwa
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

Cidera Janji IHC:

a. IHC tidak melakukan pembayaran Jasa Realisasi Fasilitas KEK kepada HIN
sebagaimana dipersyaratkan dalam Perjanjian ini.

PASAL 6
AKIBAT HUKUM PERISTIWA CIDERA JANJI

6.1. Dalam hal terjadinya satu atau lebih Peristiwa Cidera Janji yang menyebabkan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tidak dapat terlaksana secara penuh, maka
Pihak yang tidak melakukan cidera janji atas pertimbangannya sendiri berhak untuk
memberikan peringatan secara tertulis kepada pihak yang melakukan cidera janji untuk
memperbaiki atau memulihkan Peristiwa Cidera Janji dimaksud dalam jangka waktu [•]
hari kalender terhitung sejak tanggal surat peringatan tertulis tersebut (“Waktu
Pemulihan”).

6.2. Apabila hingga hari terakhir Waktu Pemulihan dalam Pasal [*] Perjanjian ini Pihak yang
melakukan cidera janji belum dapat memperbaiki atau memulihkan Peristiwa Cidera
Janji tersebut, maka Para Pihak sepakat untuk mengadakan musyawarah untuk mufakat
dalam jangka waktu [30 (tiga puluh)] hari kalender terhitung sejak hari terakhir Waktu
Pemulihan yang ditentukan dalam Surat Peringatan (“Waktu Musyawarah”) guna
mencari cara dan kesepakatan bentuk penyelesaian dari Peristiwa Cidera Janji tersebut.

6.3. Apabila Para Pihak belum bermufakat dalam Waktu Musyawarah untuk menyelesaikan
Peristiwa Cidera Janji dimaksud, maka pihak yang tidak melakukan cidera janji berhak
untuk mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

7.1. Apabila Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Tanah berakhir, maka Perjanjian ini juga
secara otomatis akan berakhir.

7.2. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan keberlakuan ketentuan dalam Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang mengenai diperlukannya suatu
penetapan atau putusan Pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

7.3. Pengakhiran Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban-kewajiban, termasuk

kewajiban pembayaran, yang timbul sebelum berakhirnya Perjanjian ini dan belum
dilaksanakan sampai saat berakhirnya Perjanjian ini, dan oleh karenanya Pihak yang
masih mempunyai hak dan kewajiban yang belum dipenuhi dan dilaksanakan terhadap
Pihak lainnya, tetap terikat atas pelaksanaan hak dan kewajiban yang diperjanjikan
dalam Perjanjian ini.

PASAL 8
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini tunduk pada dan harus ditafsirkan sesuai dengan ketentuan hukum dan
perundang-undangan Negara Republik Indonesia.
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

9.1. Para Pihak setuju bahwa apabila terdapat perbedaan, perselisihan atau sengketa dalam
bentuk apapun (“Perselisihan”) yang timbul dari atau berkaitan dengan Perjanjian ini,
Para Pihak akan berupaya untuk menyelesaikan perbedaan, perselisihan atau sengketa
tersebut dalam jangka waktu [30 (tiga puluh)] hari terhitung sejak salah satu Pihak
meminta dilakukannya musyawarah di antara Para Pihak.

9.2. Jika para pihak tidak dapat menyelesaikan Perselisihan tersebut secara musyawarah
mufakat selama [30 (tiga puluh)] hari sejak tanggal terjadinya Perselisihan, maka para
pihak setuju hal tersebut akan dirujuk kepada Kementerian Badan Usaha Milik Negara
(“Meneg BUMN”). Bergantung dari arahan Meneg BUMN, jika Perselisihan tersebut
tidak dapat diselesaikan maka pada akhirnya diselesaikan melalui arbitrase oleh Badan
Arbitrase Nasional Indonesia yang berdomisili di Wahana Graha Lt. 1, Jalan Mampang
Prapatan No. 2, Jakarta yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kamar Dagang dan
Industri (KADIN) No. SKEP/152/DPH/1977, yang dilaksanakan di Jakarta sesuai dengan
Aturan Arbitrase dari Badan Arbitrase Nasional Indonesia (“Aturan BANI”) yang saat
ini berlaku, yang aturannya dianggap dimasukkan dengan merujuk ke Pasal 11 ini.

9.3. Majelis arbitrase terdiri dari 3 (tiga) arbiter dimana masing-masing Pihak akan
menunjuk 1 (satu) arbiter dan arbiter ketiga yang akan ditunjuk sesuai dengan Aturan
BANI. Putusan yang dibuat dan diberikan oleh majelis arbitrase adalah final, mengikat
dan tidak dapat diganggu gugat.

9.4. Para Pihak secara tidak dapat dicabut kembali mengesampingkan keberlakuan dari
Pasal 48(1) dan 73(b) Undang-Undang No. 30 Tahun 1999 tentang Arbitrase dan
Alternatif Penyelesaian Sengketa sehingga mandat majelis arbitrase yang diangkat
sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan Perjanjian ini akan tetap berlaku
sampai putusan akhir arbitrase telah dikeluarkan oleh majelis arbitrase tersebut.

PASAL 10
PEMBERITAHUAN

10.1. Setiap pemberitahuan, persetujuan atau seluruh komunikasi lainnya yang diberikan
berdasarkan Perjanjian ini, harus dibuat dalam Bahasa Indonesia, secara tertulis dan
cukup dianggap telah diberikan apabila dikirimkan melalui surat yang terdaftar, kurir
atau penyerahan secara langsung dengan tanda terima atau jika dikirimkan dan secara
jelas diterima dengan saluran faksimili atau melalui surel yang dialamatkan ke alamat
sebagai berikut:

a. HIN, dalam hal ini ditujukan kepada:

PT Perusahaan Perseroan (Persero) Hotel Indonesia Natour

Alamat : Menara BCA Lantai 39 Grand Indonesia, Jalan MH Thamrin No.

1, Kelurahan Menteng, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat
E-mail : [•]
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

Telepon : [•]
Faksimili : [•]
Up : [•]

b. IHC, dalam hal ini ditujukan kepada:

PT Pertamina Bina Medika IHC

Alamat : Gedung H Lantai VI, Jalan Kyai Maja No. 43,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
E-mail : sekre.dirut@pertamedika.co.id
Telepon : +6221 7219001
Faksimili : +6221 7247006
Up : [•]

atau dikirimkan kepada suatu pihak lain melalui surat yang terdaftar, kurir, faksimili,
surel atau dengan penyerahan langsung ke alamat lain sebagaimana ditunjuk oleh Para
Pihak untuk diri mereka masing-masing melalui pemberitahuan sesuai dengan Pasal 10
(Pemberitahuan) ini.

10.2. Setiap pemberitahuan, persetujuan atau seluruh komunikasi lainnya yang disampaikan
dianggap diterima:
a. pada hari yang sama apabila diserahkan baik secara langsung atau melalui kurir,
yang dibuktikan dengan tanda tangan penerima pada surat tanda terima yang
diterbitkan oleh pengirim;
b. pada hari ketiga setelah tanggal pengiriman apabila dikirim melalui pos tercatat;
c. pada hari kerja berikutnya apabila dikirim melalui email.

10.3. Dalam hal terjadi perubahan alamat koresponden masing-masing PIHAK, maka PIHAK
yang mengubah alamat koresponden tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kalender sebelum perubahan alamat
koresponden dilakukan, dan surat pemberitahuan tersebut menjadi lampiran dari
Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini serta
tidak diperlukan adendum. Kegagalan dalam memberikan pemberitahuan perubahan
alamat akan menyebabkan pemberitahuan ke alamat terakhir dianggap sah dan
mengikat secara hukum.

PASAL 11
PERUBAHAN

Perjanjian ini hanya dapat diubah atau diamendemen (termasuk dengan cara atau kesepakatan
apapun, atau hal yang serupa, oleh Para Pihak), melalui perjanjian tertulis yang ditandatangani
oleh masing-masing Para Pihak. Kecuali ditentukan oleh undang-undang, tidak ada ketentuan
yang berlaku secara implisit (baik dengan cara atau kesepakatan apapun, atau hal yang serupa,
oleh Para Pihak, atau penggunaan kebiasaan atau yang lainnya) ke dalam Perjanjian ini. Berita
acara rapat dan dokumen informal lainnya, meskipun ditandatangani, bukan merupakan suatu
perjanjian tertulis untuk Pasal 11 (Perubahan) ini.

PASAL 12
KETERPISAHAN
 DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021

Jika, sewaktu-waktu, ketentuan apapun dalam Perjanjian ini, termasuk Lampiran, telah atau
menjadi tidak sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan atau
sebagian, maka ketidakabsahan atau ketidakberlakuan tersebut hanya berkaitan dengan
ketentuan-ketentuan tersebut atau hanya bagian-bagian daripadanya, sedangkan sisa bagian
dari ketentuan tersebut dan semua ketentuan lainnya akan terus berlaku dan berkekuatan
hukum penuh.

PASAL 13
PENGALIHAN

13.1. HIN tidak dapat mengalihkan baik sebagian maupun seluruh hak dan kewajibannya
yang diatur dalam Perjanjian ini kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari IHC.

13.2. IHC dapat mengalihkan baik sebagian maupun seluruh hak dan kewajibannya yang
diatur dalam Perjanjian ini kepada afiliasinya dengan melakukan pemberitahuan
terlebih dahulu kepada HIN.

PASAL 14
KETENTUAN LAIN-LAIN

14.1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian ini dan dipandang perlu oleh Para
Pihak akan diatur dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang
mengikat dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

14.2. Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dengan materai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama.

Para Pihak dengan ini telah menandatangani Perjanjian ini oleh para wakil sahnya pada tanggal
yang dinyatakan pada permulaan Perjanjian ini.

PT PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC

HOTEL INDONESIA NATOUR

________________________________________ ________________________________________
Nama: [*] Nama: [*]
Jabatan: [Direktur Utama] Jabatan: [Direktur Utama]
DRAFT UNTUK KEPENTINGAN DISKUSI AWAL - 251021