SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : ..................................................................................................
 Alamat : ..................................................................................................
 No. KTP : ..................................................................................................
 Jabatan : ..................................................................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala di TPQ / Madin ........................................ berdasarkan
NSPP Nomor : .............. Tanggal .........................................

Berkenaan dengan pengurusan perpanjangan NSPP atas nama TPQ/Madin ............................

maka siya bersedia melengkapi kekurangan data tersebut diatas paling lama ......................
(hari kerja) sejak pernyataan dibuat.

Selama data pernyataan pembuatan Giro belum lengkap dan apabila sampai batas
waktuntersebut saya belum menyelesaikan kewajiban kelengkapan data dimaksud maka
rekening atas nama TPQ .................................... sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk dan segala tuntutan atau gugatan yang timbul dari pernyataan
diatas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesetinya.

.........................,.....................................

Materai 6000

................................................
Kepala TPQ/Madin