FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS RSK NGESTI WALUYO

Nama Faskes :................................. Telepon :............................

Nama Pasien :................................... Alamat :...........................
Tanggal lahir :............................... NIK :
Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai!
GEJALA ( saat ini atau dalam 2 minggu terahkir)
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Demam/riwayat demem
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan/ Sesak napas
3 Sesak napas
*Dewasa/remaja : min satu dari RR>30x/menit; distress napas berat; atau SpO2 <90% dengan udara
kamar
*Anak : batuk atau sulit bernapas ditambah min satu dari : sianosis sentral atau SpO2 <90%; distress
napas berat (mendengkur, retraksi berat); tanda pneumonia berat (letargi atau penurunan kesadaran,
kejang, tidak mampu menyusui atau minum)
PENYEBAB
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
Hipertensi Riw.Jantung Asma/PPOK
TB paru CKD DM
FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 14 hari terahkir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan ke
negara- negara dengan transmisi lokat ATAU ke kota-kota dibawah ini
Jakarta Depok Cirebon
Solo Tangerang Yogyakarta
Bekasi Purwakarta Manado
Pontianak Bandung ..................
2 14 hari terahkir sebelum timbul gejala memiliki riwayat paparan salah satu
atau lebih:
a. Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau Probable COVID-19
b. Memilik demam (=38 c) atau ada Riwayat demam,memiliki Riwayat
perjalanan ke luar negri
CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan ( PDP ) Orang Dalam Pemantauan ( ODP )
Gejala no 1+2+3 Gejala no 1 atau 2
Penyebab no 1, Faktor Risiko no 1 Penyebab no 1,
Faktor Risiko no 1
ATAU ATAU
Gejala no 1+2 Gejala no 2
Penyebab no 1, Faktor Risiko no 1 Faktor Risiko no 2
ATAU
Gejala no 1 ATAU 1+2 ATAU 1+2+3
Faktor Risiko no 2 Bukan kedua-duanya
ATAU
Gejala no 1+2+3, penyebab no 1
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :........... Hubungan dengan pasien :.......................
Alamat :...............
Menyatakan bahwa keterangan yang kami berikan diatas benar adanya
Yang memberi keterangan Parakan, ............................
Keluarga pasien Petugas Skrening

.............................. .............................

EARLY WARNING SCORE COVID-19( EWS COVID -9)

 PARAMETER PENILAIAN SKOR KETERANGAN
Gejala pneumonia dalam CT Ya 5
Riwayat kontak langsung dengan pasien Ya 5
terkonfirmasi COVID -19
Demam Ya 3
Usia >44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 1
Tmax* >37,8o C 1
Gejalan pernafasan yang tampak (meliputi >1 gejala 1
batuk,berdahak,sesak napas)
NLR* >5,8 1
Pasien dalam angka Kecurigaan tinggi >10

Keterangan:
*Tmax adalah suhu tubuh tertinggi dari awal penyakit hingga masuk ke rumah sakit pertama
*NLR adalah Rasio Neutrofil terhadap Limfosit

TINDAK LANJUT
PDP atau ODP Rawat Jalan : PKM…………
Rawat Inap : Bangsal………
Rujuk Lini 2: RS ……………