Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Perihal : Permohonan
Kab. Probolinggo
Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / Instansi / Perusahaan : ............................................................................

2. Alamat Rumah : ............................................................................
3. Pekerjaan : ............................................................................
4. No. telp / HP : ............................................................................
Mengajukan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ( Membangun Baru / Memperluas Bangunan /
Memperbaiki Bangunan )* dengan keterangan :
5. Lokasi : Jalan / Dusun : ..............................................................................................
RT / RW : ..............................................................................................
Desa / Kelurahan : ..............................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................
6. Titik Kordinat Bangunan : ..............................................................................................
7. No. Sertifikat / Akta Jual Beli : ..............................................................................................
a/n. .......................................................................................
8. Batas : a. Utara : ..............................................................................................
b. Timur : ..............................................................................................
c. Selatan : ..............................................................................................
d. Barat : ..............................................................................................
8. Jenis Bangunan : ...............................................................................................
Dengan persyaratan-persyaratan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut IMB / Ijin
Mendirikan Bangunan *-nya yang telah diterbitkan dan atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, .................................................... 20….

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 10000

*) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Telepon / HP : ............................................................................
Selaku pemilik tanah / bangunan perkenaan dengan surat permohonan izin bangunan yang terletak di :
Kelurahan / Desa : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara. Oleh karena itu bilamana
permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila di kemudian hari ternyata
terjadi sengketa atas tanah dan bangunan maka kami setuju terhadap surat Ijin Mendirikan
Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya
maupun yang telah dikeluarkan ;
2. Setelah diberitahu sebanyak 3 (tiga) kali untuk melengkapi kekurangan persyaratan yang
dianggap perlu serta untuk melunasi pembayaran retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga
dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya dan berkenaan dengan
bangunan yang ada kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Probolinggo menetapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara ketentuan pelaksanaan rencana
jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalur hijau / ruang terbuka hijau berdasarkan
ketentuan Rencana Tata Ruang yang berlaku maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan / bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan /
pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalur hijau / ruang terbuka hijau dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku ;
b. Menyesuaikan pengunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah likasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
4. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka dalam lokasi persil sanggup kami
penuhi sesuai dengan rasio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut ;
5. Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan atau bangunan yang sudah berdiri baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan
umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi ;
6. Segala sesuatu yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab
saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, .......................................... 20…

Yang Menyatakan

Materai 10000
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA TERDEKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

JARAK RUMAH
DENGAN TEMPAT
No. NAMA TANDA TANGAN
USAHA DAN /
ATAU KEGIATAN

.................................................................. 1. ..................... …...............................

.................................................................. 2. ..................... …...............................

1 .................................................................. 3. ..................... …...............................

2
.................................................................. 4. ..................... …...............................
3
4 .................................................................. 5. ..................... …...............................
5
6 .................................................................. 6. ..................... …...............................
7
8 .................................................................. 7. ..................... …...............................
9
.................................................................. 8. ..................... …...............................
10
.................................................................. 9. ..................... …...............................
.................................................................. 10. ..................... …...............................

Bertempat tinggal di sekitar tempat usaha dan / atau kegiatan, tidak keberatan dengan akan
digunakannya tanah tersebut untuk .................................................................. di Desa
.................................................................. Kecamatan ..................................................................
Kabupaten Probolinggo.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Camat ………………………… Kepala Desa / Lurah ……………………….

Kabupaten Probolinggo Kabupaten Probolinggo

………………………… ……………………….

*)
coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :……………………………………………………………..

 Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….

 No. KTP / SIM : …………………………………………………………….

 Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

MENYATAKAN
1. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan
sesuai dengan aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut Izin
Mendirikan Bangunannya.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, …………………………20…
Yang Menyatakan,

Materai 10000
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :

SURAT KETERANGAN
No. Reg. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .............................................................................
2. Jabatan : Kepala Desa .......................................................
3. Alamat : .............................................................................

Menerangkan bahwa :
a. Tanah Pertanian / Non Pertanian
- Nomor Sertifikat / Akta Jual Beli : .....................................................................
- Luas Tanah Keseluruhan : .....................................................................
- Tanah tersebut a/n. Saudara : .....................................................................
- Lokasi : .....................................................................
Batas-batas : Utara : .....................................................................
Timur : .....................................................................
Selatan : .....................................................................
Barat : .....................................................................
b. Tidak keberatan atas tanah, pertanian / non pertanian tersebut dipergunakan untuk bangunan oleh
saudara:
Nama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Jenis Bangunan : ..........................................................................
c. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Tanggal :

Mengetahui,
No. Register …………………. Kepala Desa / Lurah ……………………….
Camat ………………………… Kecamatan …………………………………
Kabupaten Probolinggo Kabupaten Probolinggo

Materai 10000

………………………… ……………………….
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Sebagai pemilik tanah pertanian / non pertanian tersebut dan selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Sebagai pemakai tanah dan selanjutnya disebut Pihak Kedua

MENYATAKAN BAHWA
1. Tanah pertanian / non pertanian sertifikat / Akta Jual Beli Nomor : ……………………….
Luas Tanah Keseluruhan : ............................................................................
Terletak di Desa / Kelurahan : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : Probolingo
dengan batas-batas :
a. Sebelah utara : …………………………………………………………………….
b. Sebelah selatan : …………………………………………………………………….
c. Sebelah timur : ……………...…………………………………………………….
d. Sebelah barat : .……………………………………………………………………
Adalah Pihak Pertama
2. Pihak Pertama tidak keberatan atas tanah, pertanian / non pertanian tersebut dipergunakan oleh
Pihak Kedua untuk bangunan dengan jenis bangunan :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Probolinggo, .......................................... 20…

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Materai 10000

………………………. ……………………….

Mengetahui,
No. Register …………………. No. Register ……………………………….
Camat ………………………… Kepala Desa / Lurah ……………………….
Kabupaten Probolinggo Kabupaten Probolinggo

Materai 10000

………………………… ……………………….
 PENELITIAN BERKAS IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Penanggung Jawab Ada / Tidak ada
3 Fotocopy KK Penanggung Jawab Ada / Tidak ada
4 Surat Pernyataan Bersama apabila tanah bukan milik sendiri Ada / Tidak ada
5 Surat Pernyataan Tanah dari Kepala Desa / Lurah Ada / Tidak ada
6 Fotocopy IPPT (Ijin Perubahan Penggunaan Tanah)/Izin Lokasi Ada / Tidak ada
7 Fotocopy dokumen lingkungan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL) Ada / Tidak ada
8 Fotocopy Sertifikat / Akta Jual Beli /Persil/Pipil yang di legalisir Ada / Tidak ada
Rekomendasi Teknis Pemanfaatan Tata Ruang dari Dinas PUPR/BAPPEDA,
9 Ada / Tidak ada
Site Plan, Peil Banjir untuk Ijin Tertentu
Gambar Bangunan dan Gambar Situasi (skala 1:100 dikertas ukuran A3) yang
10 Ada / Tidak ada
telah disahkan oleh Dinas Perkim
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon Probolinggo,………………………… 20…
Pemeriksa Berkas
Keterangan :

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan

…………………………

PENELITIAN BERKAS IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Penanggung Jawab Ada / Tidak ada
3 Fotocopy KK Penanggung Jawab Ada / Tidak ada
4 Surat Pernyataan Bersama apabila tanah bukan milik sendiri Ada / Tidak ada
5 Surat Pernyataan Tanah dari Kepala Desa / Lurah Ada / Tidak ada
6 Fotocopy IPPT (Ijin Perubahan Penggunaan Tanah)/Izin Lokasi Ada / Tidak ada
7 Fotocopy dokumen lingkungan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL) Ada / Tidak ada
8 Fotocopy Sertifikat / Akta Jual Beli /Persil/Pipil yang di legalisir Ada / Tidak ada
Rekomendasi Teknis Pemanfaatan Tata Ruang dari Dinas PUPR/BAPPEDA,
9 Ada / Tidak ada
Site Plan, Peil Banjir untuk Ijin Tertentu
Gambar Bangunan dan Gambar Situasi (skala 1:100 dikertas ukuran A3) yang
10 Ada / Tidak ada
telah disahkan oleh Dinas Perkim
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo, ………………………… 20…
Pemeriksa Berkas
Keterangan :

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan

…………………………